Cách rửa khoang phúc mạc để chẩn đoán (DPL)

DPL được chỉ định ở bệnh nhân chấn thương không đáp ứng, huyết động không ổn định, có thể đang ở trong một cơ sở có nguồn lực X-quang hạn chế. Thủ thuật này có thể được xem xét trong các tình huống sau:

• Chấn thương bụng đụng dập

• Vết thương đâm vào bụng xuyên qua cân màng bụng (nghĩa là được xác định khi thăm dò vết thương tại chỗ), hoặc có lo ngại khác về đường vào trong ổ bụng (ví dụ: từ dụng cụ được sử dụng, các dấu hiệu lâm sàng)

• Đa chấn thương kèm theo sốc không rõ nguyên nhân, đặc biệt là ở những bệnh nhân khám bụng có kết quả không đáng tin cậy (ví dụ: do thay đổi trạng thái tinh thần do chấn thương đầu, nhiễm độc, chấn thương tủy sống hoặc các chấn thương gây đau gây mất tập trung khác)

Hiếm khi, DPL được chỉ định khi có chẩn đoán hình ảnh, chẳng hạn như hạ huyết áp cộng với kết quả kiểm tra E-FAST không rõ ràng hoặc chẩn đoán hình ảnh cho thấy dịch vùng chậu tự do do cổ trướng chứ không phải do máu nhưng không có tổn thương tạng đặc rõ ràng (1, 2).

Chống chỉ định tuyệt đối

• Các chỉ định lâm sàng rõ ràng cho phẫu thuật mở bụng (ví dụ, vết thương do đạn bắn vào bụng hoặc vào mạn sườn, vết thương xuyên thấu bụng khác kèm theo sốc, ruột bộc lộ ra ngoài, đâm xuyên qua)

Chống chỉ định tương đối

• Có hình ảnh thích hợp (ví dụ, E-FAST, CT)

• Gãy xương chậu*

• Không có khả năng đặt ống thông niệu đạo*

• Mang thai (tam cá nguyệt thứ 2 hoặc thứ 3)*

• Phẫu thuật bụng trước đó†

• Béo phì nghiêm trọng‡

* Cần DPL mở trên rốn để tránh chảy máu sau phúc mạc lan ra phía trước trong gãy xương chậu, bàng quang căng nếu không thể đặt ống thông niệu đạo hoặc đáy tử cung có thai ở bệnh nhân mang thai.

†Tình trạng dính từ cuộc phẫu thuật trước làm cho việc phân phối đồng đều dịch trong ổ bụng khó khăn và làm tăng nguy cơ thủng tạng. DPL mở được thực hiện, làm cho vết mổ cách xa vết mổ (ở nơi khác trên đường giữa nếu có thể hoặc ở góc phần tư bên trái).

‡ DPL bán mở hoặc mở trên rốn được thực hiện để tiếp cận ổ phúc mạc an toàn và chính xác hơn thông qua lớp mỡ dày dưới da.

Các biến chứng của DPL bao gồm

• Thoát vị ruột qua vết mổ

• Tổn thương các cơ quan và/hoặc mạch máu do kim hoặc ống thông

• Nhiễm trùng

• Xuất huyết

• Chảy máu và/hoặc tụ máu ở da

Các vấn đề không biến chứng bao gồm việc cung cấp dịch trở lại không đủ.

Quy trình vô trùng, bảo vệ hàng rào

• Dung dịch khử trùng (ví dụ, chlorhexidine, povidone iodine)

• Săng mổ vô trùng (cỡ lớn), khăn lau

• Mũ, khẩu trang, áo choàng, găng tay vô trùng

• Tấm chắn mặt

Thiết bị chung

• Ống sonde mũi dạ dày

• Ống thông niệu đạo

• Miếng gạc vô trùng

• 1 L túi nước muối sinh lý thông thường hoặc Ringer lactate dạng để truyền theo đường tĩnh mạch, được làm ấm lý tưởng bằng nhiệt độ cơ thể, để truyền phúc mạc

• Bộ ống đường truyền tĩnh mạch, không có van một chiều

• Ống lấy máu để đếm tế bào máu

• Chỉ không tiêu (ví dụ, cỡ 3-0 hoặc 4-0 nylon), hoặc ghim khâu, để đóng da

Kỹ thuật đóng (Seldinger, ống thông qua dây dẫn hướng)

Bộ dụng cụ đóng gói sẵn hoặc khay phẫu thuật có thể có sẵn, nhưng thiết bị thường bao gồm

• Thuốc gây tê cục bộ (ví dụ, lidocain 1% có epinephrine)

• Kim cỡ 25 và ống tiêm 5 đến 10 mL để gây mê

• Kim của dụng cụ đặt ống thông cỡ 18 (dài khoảng 7,5 cm) và ống tiêm 5 đến 10 mL

• Dây dẫn hướng có đầu chữ J mềm (dài khoảng 45 cm)

• Dao mổ (có lưỡi số 11 hoặc số 15)

• Ống thông thẩm phân phúc mạc mềm

Kỹ thuật bán mở

Thiết bị như trên, cộng với

• Dao cạo

• Banh góc phải

• Kéo, kẹp cầm máu và kẹp phẫu tích

• Dao đốt hoặc chỉ tự tiêu để cầm máu

• Rối loạn đông máu, dù điều trị (nghĩa là do sử dụng thuốc chống đông máu) hoặc lâm sàng (ví dụ, do bệnh gan nặng), làm tăng nguy cơ chảy máu trong thủ thuật nhưng không phải là chống chỉ định; chẩn đoán chấn thương trong ổ bụng nghiêm trọng là một mối quan tâm cấp bách hơn.

• Trước DPL, đặt một ống thông niệu đạo để giảm áp lực cho bàng quang và một ống thông mũi dạ dày để giảm áp lực cho dạ dày và do đó tránh được tổn thương do kim, dây dẫn hoặc luồn ống thông. Trước khi thử đặt ống thông niệu đạo, cần loại trừ nghi ngờ chấn thương niệu đạo (ví dụ như máu ở lỗ niệu đạo hoặc vết bầm tím hoặc tụ máu ở đáy chậu) nên được loại trừ bằng cách chụp niệu đạo ngược dòng.

• Kháng sinh dự phòng không cần thiết cho DPL.

• Bệnh nhân nằm ngửa.

• Ống thông được đưa vào đường giữa dọc dưới rốn 2 cm. Vị trí này nằm xa cả dạ dày và mạc nối, và cân bên dưới (đường trắng) không có nhiều mạch máu.

Thông thường kỹ thuật đóng là thích hợp. Kỹ thuật bán mở là một lựa chọn thay thế (ví dụ, cho những bệnh nhân có mỡ bụng dày).

• Rút ống thông niệu đạo và ống thông mũi dạ dày nếu không cần thiết.

• Sau khi DPL âm tính, hầu hết các bác sĩ lâm sàng cân nhắc xét nghiệm chẩn đoán bổ sung và cho bệnh nhân nhập viện để theo dõi và khám bụng theo tuần tự. Giữ nguyên NPO cho bệnh nhân ban đầu nhưng cho thức ăn lỏng và sau đó là thức ăn, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng.

• Không đạt được việc cầm máu qua da trong một thủ thuật bán mở có nguy cơ để máu từ các mạch máu ở da đi vào ổ bụng và làm tăng giả số lượng hồng cầu

• Trong một thủ thuật bán mở, vô tình mổ xẻ qua cân và đi vào ổ bụng

• Nếu dòng chảy của dịch yếu, mạc nối có thể đã làm tắc các lỗ của ống thông. Sờ bụng, đặt lại vị trí bệnh nhân để dịch rửa di chuyển hoặc đặt lại vị trí ống thông một chút có thể cải thiện dòng chảy.

1. 1. Cha JY, Kashuk JL, Sarin EL, et al. Diagnostic peritoneal lavage remains a valuable adjunct to modern imaging techniques. J Trauma 2009;67(2):330-336. doi:10.1097/TA.0b013e3181ae9b1d

2. 2. Wang YC, Hsieh CH, Fu CY, Yeh CC, Wu SC, Chen RJ. Hollow organ perforation in blunt abdominal trauma: the role of diagnostic peritoneal lavage. Am J Emerg Med 2012;30(4):570-573. doi:10.1016/j.ajem.2011.02.014