Nghiệm pháp gắng sức

Nghiệm pháp gắng sức thể lực thường được chỉ định hơn là nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc vì nó có thể mô phỏng tương đối chính xác tình huống thiếu máu cơ tim do hoạt động thể lực. Theo quy trình, bệnh nhân sẽ chạy bộ trên một thảm chạy theo phác đồ Bruce hoặc phác đồ tương đương cho đến khi đạt tần số tim mục tiêu hoặc khi xuất hiện triệu chứng. Phác đồ Bruce được sử dụng phổ biến nhất. Phác đồ này gồm nhiều giai đoạn, mỗi giai đoạn dài 3 phút, trong đó thảm chạy sẽ được tăng tốc độ và độ dốc ở mỗi giai đoạn.

Nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc thường được áp dụng khi bệnh nhân không thể chạy được trên thảm chạy đủ thời gian để đạt được tần số tim gắng sức do nguyên nhân bệnh cơ xương khớp, béo phì, bệnh động mạch chi dưới hoặc một số bệnh lý khác. Các thuốc đường tiêm tĩnh mạch được sử dụng bao gồm dipyridamole, adenosine, regadenoson và dobutamine.

Dipyridamole làm tăng sản xuất adenosine nội sinh, gây giãn mạch động mạch vành. Nó có thể làm tăng lưu lượng tưới máu cơ tim đối với động mạch vành bình thường nhưng nếu mạch bị hẹp thì nó không thể làm giãn đoạn mạch sau hẹp, gây ra hiện tượng "ăn cắp" máu và làm mất cân bằng tưới máu cơ tim. Hiện tượng thiếu máu cơ tim do dipyridamole gây ra hoặc các tác dụng phụ khác (như buồn nôn, nôn ói, nhức đầu, co thắt phế quản) có thể xảy ra ở khoảng 10% số bệnh nhân. Các phản ứng phụ này có thể đảo ngược được nhờ aminophylline tiêm tĩnh mạch. Phản ứng phụ nghiêm trọng có thể gặp ở < 1% số bệnh nhân. Chống chỉ định bao gồm hen phế quản, nhồi máu cơ tim cấp (MI), đau thắt ngực không ổn định, hẹp động mạch chủ nặng và tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mm Hg).

Adenosine có tác động tương tự như dipyridamole nhưng phải được truyền tĩnh mạch liên tục vì nó bị phân hủy nhanh chóng trong huyết tương. Tác dụng ngoại ý bao gồm bừng mặt thoáng qua, đau ngực và nhịp tim nhanh.

Regadenoson là một chất chủ vận adenosine có chọn lọc hơn so với dipyridamole hoặc adenosine và không kém hơn trong chẩn đoán thiếu máu cơ tim cục bộ với ít tác dụng phụ hơn và dễ sử dụng hơn.

Dobutamine có tác dụng tăng co bóp cơ tim, tăng nhịp tim và giãn mạch. Thuốc này được sử dụng chủ yếu khi dipyridamole và adenosine có chống chỉ định (ví dụ như ở bệnh nhân hen phế quản hoặc block nhĩ thất độ 2) hoặc khi tiến hành siêu âm tim gắng sức. Dobutamine phải được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp hoặc rối loạn nhịp nghiêm trọng, tắc nghẽn đường ra thất trái, tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc hiện đang bị nhồi máu cơ tim cấp.

Điện tâm đồ luôn được sử dụng khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức để chẩn đoán bệnh động mạch vành và giúp xác định tiên lượng. Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ đơn thuần (tức là không làm đồng thời với xạ hình hạt nhân hoặc siêu âm tim) có giá trị nhất trong những trường hợp

• Nguy cơ trung bình mắc bệnh động mạch vành nếu tính theo tuổi và giới

• Điện tâm đồ bình thường khi nghỉ ngơi

Chẩn đoán dựa trên phân tích thay đổi của đoạn ST trong và sau gắng sức (đánh giá mức độ thiếu máu dưới nội tâm mạc toàn thể), đáp ứng huyết áp, và các triệu chứng của bệnh nhân.

Độ nhạy trung bình là 67%; độ đặc hiệu trung bình là 72%. Độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn ở phụ nữ một phần do tỷ lệ bệnh động mạch vành thấp hơn ở phụ nữ trẻ và trung niên. ST chênh xuống càng nhiều thì tiên lượng càng tồi.

Xạ hình hạt nhân tưới máu cơ tim có độ nhạy cao hơn (85 đến 90%) và độ đặc hiệu cao hơn (70 đến 80%) so với nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ. Kết hợp kết quả từ cả hai phương pháp sẽ làm tăng độ nhạy chẩn đoán bệnh động mạch vành.

Xạ hình tưới máu cơ tim đặc biệt có giá trị đối với những trường hợp sau

• Điện tâm đồ cơ bản của bệnh nhân đã có sẵn bất thường mà có thể ảnh hưởng đến phân tích sự thay đổi điện tim trong khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức (ví dụ, block nhánh, tạo nhịp tim cố định, dấu ngấm digitalis).

• Xác suất dương tính giả cao nếu làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ (ví dụ, phụ nữ tiền mãn kinh, bệnh nhân sa van hai lá)

Xạ hình tưới máu cơ tim giúp ta xác định mức độ rối loạn chức năng của nhánh động mạch vành hẹp. Nhờ đó, phẫu thuật viên có thể lựa chọn chính xác tổn thương để bắc cầu hoặc bác sĩ can thiệp lựa chọn đúng nhánh động mạch vành cần thiết phải can thiệp.

Siêu âm tim rất có giá trị khi ta cần thêm nhiều thông tin ngoài những đánh giá về khả năng tưới máu. Siêu âm tim có thể phát hiện được các rối loạn vận động vùng thành tim, là dấu hiệu biểu hiện cho thiếu máu khu trú một vùng cơ tim. Kỹ thuật siêu âm Doppler giúp đánh giá các tình trạng van tim có thể dẫn đến hoặc là kết quả của thiếu máu cơ tim, hoặc những bệnh lý van tim không liên quan đến thiếu máu cơ tim nhưng cần thiết được đánh giá đồng thời.

Khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức bằng thảm chạy hoặc bằng truyền thuốc Dobutamin, bệnh nhân sẽ được làm siêu âm tim trước và sau khi làm nghiệm pháp.

Siêu âm tim tương đối di động, không sử dụng bức xạ ion hóa, thời gian thu thập hình ảnh nhanh và không tốn kém, nhưng khó thực hiện ở bệnh nhân béo phì và bệnh nhân COPD và phổi quá căng phồng. Nếu siêu âm tim gắng sức được thực hiện bởi các chuyên gia về siêu âm tim, giá trị tiên lượng của nó sánh ngang với nghiệm pháp xạ hình tưới máu cơ tim khi gắng sức.

Siêu âm tim gắng sức huyết động được xem xét cho những cá nhân được lựa chọn để chẩn đoán suy tim với phân suất tống máu bảo tồn.

Xạ hình buồng thất đôi khi được thực hiện phối hợp với nghiệm pháp gắng sức thể lực thay vì siêu âm tim nhằm đánh giá phân số tống máu khi gắng sức (EF). EF là chỉ số tiên lượng có giá trị nhất ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành.

Thông thường, so với khi nghỉ ngơi, EF tăng ≥ 5 phần trăm khi gắng sức. Rối loạn chức năng tâm thất (do bệnh van tim, bệnh cơ tim hoặc bệnh động mạch vành) có thể làm giảm chỉ số EF khi gắng sức xuống thấp hơn mức nền hoặc chỉ số EF không tăng lên được khi gắng sức.

Ở bệnh nhân mắc CAD, tỷ lệ sống còn sau 8 năm là 80% nếu EF khi gắng sức ở mức 40 đến 49%. Tỷ lệ này là 75% nếu EF gắng sức trong khoảng 30 đến 39%; và là 40% nếu EF gắng sức < 30%.