Viêm tụy mạn

1. 1. Whitcomb DC: Central role of the sentinel acute pancreatitis event (SAPE) model in understanding recurrent acute pancreatitis (RAP): Implications for precision medicine. Front Pediatr 10:941852, 2022 doi: 10.3389/fped.2022.941852

1. 1. Yadav D, Gawes RH, Brand RE, et al: Alcohol consumption, cigarette smoking, and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis. Arch Intern Med 169:1035–1045, 2009. doi: 10.1001/archinternmed.2009.125. Clarification and additional information. Arch Intern Med 171(7):710, 2011. doi:10.1001/archinternmed.2011.124

Trên một bệnh nhân có tiền sử điển hình là uống nhiều rượu và các đợt viêm tụy cấp tái phát, việc phát hiện vôi hóa tụy trên các phim chụp X-quang bụng không chuẩn bị có thể là đủ để chẩn đoán. Tuy nhiên, vôi hóa như vậy thường xuất hiện muộn trong bệnh và sau đó chỉ có thể nhìn thấy được ở khoảng 30% số bệnh nhân. CT cũng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có tiền sử uống nhiều rượu và chụp X-quang không chuẩn bị không chẩn đoán được.

Ở những bệnh nhân không có tiền sử điển hình nhưng có các triệu chứng cho thấy viêm tụy mạn, CT bụng thường được đề nghị để loại trừ ung thư tuyến tụy có thể là nguyên nhân gây ra đau. CT bụng có thể được sử dụng để phát hiện vôi hóa và các bất thường khác của tuyến tụy (ví dụ, giả nang hoặc ống tụy giãn) nhưng vẫn có thể là bình thường trong giai đoạn sớm của bệnh.

MRI đi đôi với chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) hiện nay thường được sử dụng để chẩn đoán và có thể cho thấy các khối u trong tuyến tụy cũng như cung cấp hình ảnh tối ưu hơn về những thay đổi ở ống tụy phù hợp với viêm tụy mạn. Sử dụng secretin đường tĩnh mạch trong quá trình MRCP làm tăng độ nhạy để phát hiện các bất thường của ống tụy và cũng cho phép đánh giá chức năng ở bệnh nhân viêm tụy mạn. MRI chính xác hơn CT và bệnh nhân không bị phơi nhiễm bức xạ.

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là thủ thuật xâm lấn và hiếm khi dùng để chẩn đoán viêm tụy mạn. Các dấu hiệu trên ERCP có thể là bình thường ở những bệnh nhân bị viêm tụy mạn giai đoạn sớm. ERCP nên dành riêng cho những bệnh nhân cần can thiệp điều trị.

Siêu âm nội soi ít xâm lấn hơn và cho phép phát hiện các bất thường khó thấy trong nhu mô tuyến tụy và trong ống tụy. Phương thức chẩn đoán hình ảnh này có độ nhạy cao và độ đặc hiệu hạn chế.

Các xét nghiệm chức năng tụy thông thường nhất không phát hiện thấy suy giảm chức năng tụy ở mức độ nhẹ đến trung bình với độ chính xác thích hợp. Giai đoạn cuối của bệnh, các xét nghiệm về chức năng ngoại tiết của tụy đáng tin cậy hơn trở nên bất thường.

Các kiểm tra chức năng tụy được phân loại là

• Trực tiếp: Theo dõi sự bài tiết thực sự của các sản phẩm ngoại tiết của tụy (bicarbonat và các enzym).

• Gián tiếp: Đo lường các tác động thứ cấp của thiếu các enzym tuyến tụy (ví dụ: kém hấp thu chất béo).

Xét nghiệm chức năng tuyến tụy trực tiếp là hữu ích nhất ở những bệnh nhân ở giai đoạn sớm của viêm tụy mạn khi các phương pháp hình ảnh không đưa ra được chẩn đoán. Các xét nghiệm trực tiếp bao gồm truyền tĩnh mạch cholecystokinin để đo lượng enzym tiêu hóa hoặc truyền hóc môn secretin để đo lường lượng bicarbonate. Dịch tiết của tá tràng được thu thập bằng cách sử dụng các ống thu dịch dạ dày tá tràng hai lòng hoặc một máy nội soi. Các xét nghiệm trực tiếp rất rườm rà, tốn nhiều thời gian và chưa được chuẩn hóa tốt. Các xét nghiệm chức năng tuyến tụy trực tiếp hầu hết đã được loại bỏ khỏi thực hành lâm sàng và chỉ thực hiện ở một số trung tâm chuyên khoa.

Xét nghiệm chức năng tuyến tụy gián tiếp ít chính xác hơn trong chẩn đoán giai đoạn sớm của viêm tụy mạn. Những xét nghiệm này liên quan đến các mẫu máu hoặc mẫu phân. Xét nghiệm trypsinogen huyết thanh là một xét nghiệm không tốn kém và các phòng xét nghiệm thương mại thường làm. Nồng độ trypsinogen huyết thanh rất thấp (< 20 ng/mL) rất đặc hiệu đối với viêm tụy mạn. Một xét nghiệm 72 giờ để tìm chất béo trong phân ở bệnh nhân đang theo chế độ ăn nhiều chất béo được sử dụng để chẩn đoán chứng phân mỡ. Thử nghiệm này khá đáng tin cậy nhưng không thể xác định nguyên nhân gây giảm hấp thu. Trong các xét nghiệm khác, nồng độ trong phân của chymotrypsin và elastase có thể giảm. Các xét nghiệm gián tiếp có sẵn, ít xâm lấn, không tốn kém, và dễ thực hiện hơn các xét nghiệm trực tiếp.

1. 1. Gardner TB, Adler DG, Forsmark CE, et al: ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis. Am J Gastroenterol 115(3):322-339, 2020 doi: 10.14309/ajg.0000000000000535

2. 2. Greenhalf W, Lévy P, Gress T, et al: International consensus guidelines on surveillance for pancreatic cancer in chronic pancreatitis. Recommendations from the working group for the international consensus guidelines for chronic pancreatitis in collaboration with the International Association of Pancreatology, the American Pancreatic Association, the Japan Pancreas Society, and European Pancreatic Club. Pancreatology 20(5):910-918, 2020. doi: 10.1016/j.pan.2020.05.011

Kiểm soát đau là nhiệm vụ khó khăn nhất trong việc xử trí bệnh nhân bị viêm tụy mạn (1). Đầu tiên, cần nỗ lực tích cực và giới thiệu thích hợp để khuyến khích bỏ thuốc lá và kiêng rượu đối với bệnh nhân viêm tụy mạn nhằm cố gắng làm chậm sự tiến triển của bệnh càng sớm càng tốt. Thứ hai, cần tìm các biến chứng có thể điều trị được của viêm tụy mạn như là tắc nghẽn tá tràng hoặc tắc mật có thể gây ra các triệu chứng tương tự. Bệnh nhân nên ăn một chế độ ăn ít chất béo (< 25 g/ngày) để giảm sự tiết ra các enzym tụy. Những bệnh nhân bị viêm tụy mạn nên được học về thực hành lối sống lành mạnh, và điều này cần được củng cố trong mỗi lần khám.

Bổ sung men tụy có thể làm giảm đau mạn tính bằng cách ngăn chặn sự giải phóng cholecystokinin từ tá tràng, do đó làm giảm sự tiết ra các enzym của tụy. Điều trị bằng enzym có nhiều khả năng thành công hơn ở bệnh nhân mắc bệnh ít tiến triển, ở phụ nữ và ở những bệnh nhân bị viêm tụy vô căn so với những bệnh nhân bị viêm tụy do rượu. Mặc dù liệu pháp enzym thường được thử dùng vì độ an toàn và tác dụng bất lợi không đáng kể, nhưng nó có thể không mang lại lợi ích đáng kể trong việc cải thiện cơn đau.

Thường thì các biện pháp này không giảm đau, cần phải tăng lượng opioid, điều này làm tăng nguy cơ nghiện. Thuốc giảm đau bổ trợ, chẳng hạn như thuốc chống trầm cảm ba vòng, gabapentin, pregabalin và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc, đã được sử dụng đơn lẻ hoặc phối hợp với opioid để kiểm soát đau mạn tính; kết quả có thể thay đổi. Điều trị bằng thuốc giảm đau trong viêm tụy mạn tính thường không đạt yêu cầu.

Glucocorticoid có thể được sử dụng để điều trị viêm tụy tự miễn (2).

Các phương pháp điều trị khác bao gồm điều trị bằng nội soi, thủ thuật tán sỏi, phong bế đám rối thần kinh tạng, và phẫu thuật.

Liệu pháp nội soi là nhằm mục đích giải phóng ống tụy bị tắc nghẽn do hẹp, do sỏi, hoặc cả hai và có thể làm giảm đau ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận với giải phẫu ống tụy thích hợp. Nếu có hẹp đáng kể ở chỗ cơ nhú hoặc đầu xa của ống tụy, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) kèm theo phẫu thuật mở cơ thắt, đặt stent hoặc nong có thể có hiệu quả (3). Các giả nang có thể gây ra đau mạn tính. Một số giả nang có thể được dẫn lưu bằng nội soi (4).

Thủ thuật tán sỏi (tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi trong ống tụy) thường cần thiết để điều trị các khối sỏi tụy lớn hoặc sỏi tụy đút nút.

Phong bế dây thần kinh dưới da hoặc dưới dẫn hướng của siêu âm nội soi đối với đám rối tạng bằng corticosteroid và thuốc tê tác dụng kéo dài có thể giúp giảm đau ngắn hạn ở một số bệnh nhân bị viêm tụy mạn.

Điều trị bằng phẫu thuật có thể có hiệu quả để giảm đau. Phương án phẫu thuật nên được chỉ định cho những bệnh nhân đã ngừng uống rượu và có thể kiểm soát được bệnh đái tháo đường bằng cách cắt tụy. Một loạt các phương án phẫu thuật bao gồm cắt bỏ và/hoặc giải chèn ép (5). Việc lựa chọn thủ thuật ngoại khoa phụ thuộc vào giải phẫu của ống tụy, xem xét các biến chứng tại chỗ, tiền sử phẫu thuật của bệnh nhân và trình độ chuyên môn của cơ sở địa phương. Ví dụ: nếu ống tụy chính bị giãn > 5 mm đến 8 mm, phẫu thuật mở thông tụy hỗng tràng bên (thủ thuật Puestow) hoặc thủ thuật Partington-Rochelle sửa đổi của thủ thuật Puestow làm giảm đau ở khoảng 70% đến 80% số bệnh nhân được lựa chọn kỹ lưỡng (ví dụ: không có khối viêm) (6). Nếu ống tụy không bị giãn thì có thể thực hiện một biến thể của thủ thuật Puestow sửa đổi gọi là thủ thuật V-plasty hoặc thủ thuật Hamburg.

Các phương pháp tiếp cận bằng phẫu thuật khác bao gồm phẫu thuật cắt bán phần như phẫu thuật cắt tụy đầu xa (đối với bệnh lan tỏa ở đuôi tụy), thủ thuật Whipple (đối với bệnh lan tỏa ở đầu tụy), phẫu thuật cắt bỏ tụy tá tràng trừ môn vị (tương tự như thủ thuật Whipple), cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng (thủ thuật Beger) hoặc phẫu thuật cắt bỏ tụy toàn phần kèm theo cấy ghép tự thân đảo tụy. Nhìn chung, phẫu thuật dẫn lưu có hiệu quả hơn so với phương pháp nội soi trong việc làm giảm tắc nghẽn và làm giảm đau (7).

Ở những bệnh nhân suy tụy ngoại tiết, tình trạng kém hấp thu chất béo nặng hơn tình trạng kém hấp thu protein và carbohydrate. Kém hấp thu chất béo cũng dẫn đến thiếu hụt các vitamin tan trong chất béo (A, D, E và K). Liệu pháp thay thế enzym tụy (thay thế các hóc môn bị thiếu hụt để điều trị suy chức năng tuyến tụy) được sử dụng để điều trị chứng phân mỡ (8). Có các chế phẩm khác nhau, và một liều từ 75.000 đến 150.000 đơn vị dược phẩm của Hoa Kỳ (tương đương 25.000 đến 50.000 đơn vị quốc tế) của lipase mỗi bữa ăn và liều một nửa với đồ ăn nhẹ là cần thiết để hấp thụ chất béo thích hợp. Việc điều trị nên được bắt đầu ở những liều (thấp) này cùng với việc chuẩn độ tiếp theo dựa trên đáp ứng lâm sàng. Các chế phẩm cần được dùng lúc no. Một loại thuốc chẹn H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton nên được dùng cho những bệnh nhân dùng các thuốc không tan trong ruột để dự phòng sự phân hủy acid của các enzym.

Đáp ứng lâm sàng thuận lợi bao gồm tăng cân, nhu động ruột ít hơn, loại bỏ tình trạng dịch thấm giọt dầu, tăng nồng độ vitamin hoà tan trong chất béo và cải thiện sức khoẻ. Đáp ứng lâm sàng có thể được ghi nhận bằng việc giảm lượng phân mỡ sau khi điều trị thay thế enzym. Nếu chứng phân mỡ đặc biệt nặng và khó điều trị bằng các biện pháp này, triglyceride chuỗi trung bình có thể được cung cấp làm một nguồn chất béo bởi vì chất này được hấp thu mà không có các enzym tụy và nên giảm tỷ lệ các chất béo trong bữa ăn. Nên bổ sung vitamin A, D, và K hòa tan trong chất béo, bao gồm cả vitamin E, có thể giảm thiểu tình trạng viêm.

Bệnh nhân nên được chuyển đến bác sĩ chuyên gia nội tiết để điều trị bệnh tiểu đường. Insulin cần phải được sử dụng một cách thận trọng vì sự thiếu hụt đồng thời quá trình bài tiết glucagon của các tế bào alpha có thể dẫn đến hạ đường huyết kéo dài và không được sử dụng, đây là dấu hiệu của bệnh tiểu đường pancreatogenic (bệnh tiểu đường týp 3c). Thuốc hạ đường huyết uống hiếm khi giúp điều trị đái tháo đường do viêm tụy mạn.

1. 1. Gardner TB, Adler DG, Forsmark CE, et al: ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis. Am J Gastroenterol 115(3):322-339, 2020 doi: 10.14309/ajg.0000000000000535

2. 2. Okazaki K, Chari ST, Frulloni L, et al: International consensus for the treatment of autoimmune pancreatitis. Pancreatology 17(1):1-6, 2017 doi: 10.1016/j.pan.2016.12.003

3. 3. Kitano M, Gress TM, Garg PK, et al: International consensus guidelines on interventional endoscopy in chronic pancreatitis. Recommendations from the working group for the international consensus guidelines for chronic pancreatitis in collaboration with the International Association of Pancreatology, the American Pancreatic Association, the Japan Pancreas Society, and European Pancreatic Club. Pancreatology 20(6):1045-1055, 2020. doi: 10.1016/j.pan.2020.05.022

4. 4. ASGE Standards of Practice Committee; Muthusamy VR, Chandrasekhara V, et al: The role of endoscopy in the diagnosis and treatment of inflammatory pancreatic fluid collections. Gastrointest Endosc 83(3):481-488, 2016 doi: 10.1016/j.gie.2015.11.027

5. 5. Kempeneers MA, Issa Y, Ali UA, et al: International consensus guidelines for surgery and the timing of intervention in chronic pancreatitis. Pancreatology 20(2):149-157, 2020. doi: 10.1016/j.pan.2019.12.005

6. 6. Bouwense SAW, Kempeneers MA, van Santvoort HC, et al: Surgery in Chronic Pancreatitis: Indication, Timing and Procedures. Visc Med 35(2):110-118, 2019 doi: 10.1159/000499612

7. 7. Yang CJ, Bliss LA, Freedman SD, et al: Surgery for chronic pancreatitis: The role of early surgery in pain management. Pancreas 44(5):819–823, 2015. doi: 10.1097/MPA.0000000000000333

8. 8. Whitcomb DC, Buchner AM, Forsmark CE: AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency: Expert Review. Gastroenterology 165(5):1292-1301, 2023. doi: 10.1053/j.gastro.2023.07.007