Ung thư tuyến giáp

Ung thư tuyến giáp thể nhú chiếm 80 đến 90% tất cả các loại ung thư tuyến giáp. Tỷ lệ nữ:nam là 3:1. Nó có thể mang tính chất gia đình ở 3% đến 9% số bệnh nhân. Hầu hết bệnh nhân đến khám ở độ tuổi từ 30 tuổi đến 60 tuổi. Khối u thường ác tính hơn ở bệnh nhân cao tuổi (1).

Đột biến gen phổ biến nhất làm phát sinh các khối u này là BRAF V600E.

Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú đã tăng lên trong vài thập kỷ qua, chủ yếu do tình cờ phát hiện ra các khối ung thư nhỏ ở những bệnh nhân phải thực hiện siêu âm cổ, chụp MRI, chụp CT hoặc chụp PET bao gồm cả vùng cổ trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh.

Ung thư tuyến giáp dạng nhú có thể lây lan qua hệ bạch huyết đến các hạch bạch huyết khu vực ở 1/3 số bệnh nhân và có thể di căn đến phổi. Bệnh nhân < 55 tuổi có các khối u nhỏ giới hạn ở tuyến giáp có tiên lượng tốt.

Giám sát tích cực để tăng kích thước hoặc sự xuất hiện của di căn hạch cổ bằng siêu âm có thể là một giải pháp thay thế cho phẫu thuật đối với những bệnh nhân được lựa chọn thích hợp với ung thư biểu mô nhú < 1,5 cm vì chỉ có 15% to ra thêm 3 mm sau 10 năm và chỉ 3,4% phát triển di căn hạch cổ ở thời điểm 10 năm (2).

Đối với các khối u nhỏ (từ 1,5 cm đến 4 cm), cắt bỏ nửa tuyến giáp là một phương án điều trị thích hợp và hầu như luôn có tác dụng chữa khỏi. Khối u > 4 cm hoặc khối u đa ổ cần phải cắt bỏ toàn bộ hoặc gần toàn bộ tuyến giáp.

Hệ thống phân tầng nguy cơ của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ chia bệnh nhân thành 3 cấp độ và được sử dụng để ước tính nguy cơ tái phát và tử vong (3):

• Nguy cơ thấp: Bệnh nội giáp, một ổ hoặc đa ổ và thương tổn < 5 hạch bạch huyết

• Nguy cơ trung bình: Bệnh hạch lan rộng hơn, lan rộng ngoài tuyến giáp và các đặc điểm mô học tiến triển hoặc xâm lấn mạch máu

• Nguy cơ cao: Hạch hạch lớn (> 3 cm), lan rộng ra ngoài tuyến giáp, xâm lấn mạch máu trong ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nang và di căn xa

Iốt phóng xạ sau phẫu thuật được sử dụng để loại bỏ các mô tuyến giáp còn sót lại vì một hoặc nhiều lý do sau:

• Để cho phép giải thích nồng độ thyroglobulin trong quá trình giám sát

• Là liệu pháp bổ trợ nếu nghi ngờ ung thư tuyến giáp còn sót lại hoặc nguy cơ tái phát ở mức trung bình hoặc cao

• Để hỗ trợ xác định giai đoạn ung thư nếu nghi ngờ bệnh di căn xa ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp có nguy cơ cao

Iốt phóng xạ sau phẫu thuật chưa được chứng minh là làm giảm tái phát ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp có nguy cơ thấp và do đó không được khuyến nghị (4).

Ở những bệnh nhân ung thư tuyến giáp có nguy cơ trung bình hoặc cao, sau khi điều trị ban đầu liều levothyroxin đủ để ức chế nồng độ hormone mô phỏng tuyến giáp được dùng để ngăn chặn sự phát triển của ung thư tuyến giáp, nồng độ kháng thể thyroglobulin và thyroglobulin trong huyết thanh và siêu âm cổ được sử dụng để phát hiện bệnh tái phát hoặc bệnh dai dẳng. Khoảng 20% đến 30% số bệnh nhân ung thư tuyến giáp có nguy cơ trung bình và cao mắc bệnh tái phát hoặc bệnh dai dẳng. Khi ghi nhận các di căn tiến triển về mặt cấu trúc, kháng iod phóng xạ, những bệnh nhân này cần phải phẫu thuật bổ sung hoặc điều trị bằng thuốc ức chế tyrosine kinase.

Việc chuyển sang chương trình sống sót sau ung thư hoặc theo dõi bởi bác sĩ chăm sóc chính thường được khuyến nghị sau 5 năm theo dõi ở những bệnh nhân không có bằng chứng về bệnh, vì nguy cơ tái phát giảm xuống dưới 1%. Siêu âm tuyến giáp và bảng xét nghiệm kháng thể thyroglobulin và thyroglobulin 5 năm một lần có thể phát hiện các đợt tái phát muộn, trường hợp này hiếm gặp.

Ung thư biểu mô nang chiếm khoảng 4% số ung thư tuyến giáp. Bệnh này phổ biến hơn ở những bệnh nhân cao tuổi và ở những vùng thiếu iốt. Bệnh tiến triển hơn ung thư biểu mô nhú vì nó lây lan theo đường máu và có nguy cơ di căn xa cao hơn. Đột biến gen phổ biến nhất làm phát sinh các khối u này là đột biến RAS.

Điều trị đòi hỏi phải làm thủ thuật cắt bỏ gần như toàn bộ tuyến giáp và điều trị bằng iốt phóng xạ sau phẫu thuật. Di căn đáp ứng nhanh hơn với liều lặp lại của liệu pháp iod phóng xạ so với ung thư biểu mô nhú. Liều lượng levothyroxine ức chế hormone kích thích tuyến giáp được cho dùng sau khi điều trị. Đo thyroglobulin huyết thanh và siêu âm cổ nên được thực hiện định kỳ để phát hiện bệnh tái phát hoặc dai dẳng.

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể ung thư trước đây được coi là một phân nhóm của ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nang, nhưng dữ liệu về bộ gen xác nhận rằng những khối u này là một thực thể riêng biệt. Mất tính dị hợp tử của hầu hết các nhiễm sắc thể và sự nhân đôi nhiễm sắc thể của nhiễm sắc thể 5 và 7 cũng như các đột biến DNA ty thể khiến các khối u này có tế bào chất giàu ty thể và được gọi là "tế bào ung thư" của chúng.

Những khối u này có thể được bao bọc hoặc xâm lấn rộng rãi. Ung thư biểu mô tế bào ung thư xâm lấn rộng rãi đáp ứng kém hơn với iốt phóng xạ, ưa thích FDG trên chụp PET và có xu hướng di căn theo đường máu ra ngoài cổ (1, 2).

Ung thư biểu mô thoái biến là một loại ung thư không biệt hóa, chiếm khoảng 1% số ca ung thư tuyến giáp và góp phần gây ra 20% tỷ lệ tử vong hàng năm liên quan đến ung thư tuyến giáp (1). Bệnh xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân cao tuổi và thường xuyên hơn ở phụ nữ. Khối u được đặc trưng bởi sự to lên nhanh chóng, đau. Sự to lên nhanh chóng của tuyến giáp cũng có thể gợi ý bệnh lymphoma tuyến giáp, đặc biệt nếu thấy có liên quan đến viêm tuyến giáp Hashimoto.

Khoảng 45% số khối u thoái biến có đột biến BRAF V600E. Trong một nghiên cứu, những bệnh nhân được điều trị nhắm mục tiêu bằng dabrafenib cộng với trametinib và trong hầu hết các trường hợp, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch trước khi phẫu thuật có thời gian sống thêm 1 năm là 93%. Những người được phẫu thuật trước khi dùng liệu pháp nhắm đích có thời gian sống thêm 1 năm là 74% và những người đã dùng liệu pháp nhắm đích nhưng không phẫu thuật có thời gian sống thêm 1 năm là 38% (2, 3).

Ung thư biểu mô tủy chiếm khoảng 4% số ung thư tuyến giáp và phát sinh từ các tế bào C cạnh nang sản sinh calcitonin. Nó có thể lẻ tẻ (75%, thường là một bên); tuy nhiên, 25% trường hợp có tính chất gia đình, do đột biến gen gây tiền ung thư RET. Thể gia đình có thể xảy ra đơn độc (ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ gia đình) hoặc là một thành phần của hội chứng đa u tuyến nội tiết (MEN) loại 2A (ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ, cường cận giáp nguyên phát và u tế bào ưa crom) hoặc MEN 2B (ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ, u tế bào ưa crôm và u hạch thần kinh đường tiêu hóa). Mặc dù calcitonin có thể làm giảm lượng canxi huyết và phosphat huyết thanh, canxi huyết thanh bình thường vì nồng độ cao calcitonin cuối cùng điều hòa giảm dần các thụ thể của nó. Các chất lắng đọng amyloid đặc trưng nhuộm màu đỏ Congo cũng có trong khối u.

Di căn lan truyền qua hệ bạch huyết đến các hạch vùng cổ và trung thất và đôi khi đến gan, phổi và xương.

Bệnh nhân thường có một nốt không có triệu chứng ở tuyến giáp, mặc dù nhiều trường hợp hiện được chẩn đoán trước khi khối u sờ thấy phát triển trong quá trình sàng lọc thường quy ở những người thuộc họ hàng bị ảnh hưởng mắc MEN 2A hoặc MEN 2B.

Ung thư tuyến giáp thể tủy có thể biểu hiện sinh hóa mạnh mẽ khi kết hợp với sản xuất các hormone hoặc peptide khác (ví dụ: ACTH, polypeptide đường ruột kích hoạt mạch, prostaglandins, kallikreins, serotonin).

Xét nghiệm tốt nhất là đo nồng độ calcitonin huyết thanh, tăng lên rất nhiều. Thử nghiệm với canxi (15 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 4 giờ) sẽ kích thích sự bài tiết quá mức calcitonin.

Chụp X quang hoặc siêu âm có thể cho thấy vôi hóa dày đặc, đồng nhất, kết tụ trong khối u nguyên phát.

Tất cả các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ nên được xét nghiệm di truyền để tìm đột biến gen tiền ung thư RET; người thân của những người bị đột biến nên được xét nghiệm di truyền và đo nồng độ calcitonin cơ bản và có kích thích. Ở dạng di truyền, đột biến dòng mầm của gen tiền ung thư RET, xảy ra ở 98% số trường hợp, tương quan với kiểu hình; nghĩa là, những đột biến cụ thể ở một số codon nhất định của gen RET có liên quan đến các hội chứng riêng biệt hoặc bệnh tiến triển hơn.

Thủ thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và bóc tách hạch khoang trung tâm hai bên được chỉ định ngay cả khi tổn thương hai bên không rõ ràng (1). Nếu có cường cận giáp, cần phải loại bỏ tuyến cận giáp tăng sản hoặc tuyến cận giáp có u tuyến.

U tủy thượng thận, nếu có, thường là cả 2 bên. U tế bào ưa crôm nên được loại trừ bằng cách đo nồng độ metanephrine trong huyết tương và nếu được xác định thì nên loại bỏ trước khi làm thủ thuật cắt tuyến giáp vì nguy cơ gây ra cơn tăng huyết áp trong quá trình phẫu thuật.

Thời gian sống thêm lâu dài thường gặp ở bệnh nhân ung thư biểu mô tủy lẻ tẻ và MEN 2A; hơn 2/3 số bệnh nhân bị thương tổn còn sống ở thời điểm 10 năm. Ung thư biểu mô tủy là một phần của MEN 2B có tiên lượng xấu hơn.

Lượng calcitonin tăng cao mà không sờ thấy được bất thường tuyến giáp nên tiến hành phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp vì cơ hội chữa khỏi cao hơn ở giai đoạn này. Một số chuyên gia khuyên nên phẫu thuật ở những người thân có nồng độ calcitonin huyết thanh cơ bản và có kích thích bình thường và có đột biến codon của gen tiền ung thư RET nguy cơ cao.

Các khối u tuyến giáp phát triển ở những người có tuyến giáp tiếp xúc với lượng lớn bức xạ môi trường, xảy ra do tiếp xúc với vũ khí hạt nhân, tai nạn lò phản ứng hạt nhân hoặc chiếu xạ tuyến giáp ngẫu nhiên do xạ trị chùm tia bên ngoài cho các khối u ác tính lân cận. Khối u có thể được phát hiện 10 năm sau phơi nhiễm, nhưng nguy cơ vẫn tăng lên trong khoảng từ 30 đến 40 năm. Những khối u như vậy thường lành tính; tuy nhiên, khoảng 10% là ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú. Những bệnh ung thư tuyến giáp này thường đa trung tâm hoặc lan tỏa, và đột biến gen phổ biến nhất xảy ra trong các khối u do bức xạ là sự hợp nhất gen.

Những bệnh nhân đã được chiếu xạ tuyến giáp nên được khám bằng cách sờ nắn tuyến giáp hàng năm và siêu âm chọn lọc nếu phát hiện thấy hạch khi khám thực thể. Siêu âm quét tuyến giáp không phải lúc nào cũng gây phản ứng tại chỗ tại tuyến giáp.

Nếu siêu âm có nhân, thì nên làm sinh thiết bằng kim nhỏ.

Phẫu thuật là cần thiết nếu sinh thiết chọc hút kim nhỏ gợi ý ung thư. Thủ thuật cắt tuyến giáp gần toàn bộ hoặc toàn bộ là phương pháp điều trị được lựa chọn có hoặc không cắt bỏ iod phóng xạ, tùy thuộc vào nguy cơ bị tái phát (1).