Tiếp cận bệnh nhân có nhân tuyến giáp

Các nốt tuyến giáp hầu hết không có triệu chứng, nhưng đôi khi các nốt đó có thể gây đau hoặc gây ra các triệu chứng chèn ép ở cổ. Đau gợi ý viêm tuyến giáp hoặc chảy máu trong nang. Một nhân không triệu chứng có thể là ác tính nhưng thường lành tính. Các triệu chứng chèn ép, bao gồm khó nuốt, khó thở hoặc khàn giọng, làm tăng nguy cơ có nốt trở thành ác tính.

Các triệu chứng của cường giáp (tức là đánh trống ngực, không dung nạp nhiệt, giảm cân, run) gợi ý đến viêm tuyến giáp hoặc viêm tuyến giáp cường chức năng, trong khi các triệu chứng của suy giáp (tức là không dung nạp lạnh, tăng cân, mệt mỏi) gợi ý viêm tuyến giáp Hashimoto.

Các yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp bao gồm:

• Tiền sử chiếu xạ vùng tuyến giáp, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ

• Tuổi > 55 tuổi

• Nữ giới (1)

• Tiền sử gia đình có người ung thư tuyến giáphoặcđa u tân sinh các tuyến nội tiết loại 2

• Một nốt đơn độc hoặc bướu cổ

• Khó nuốt

• Khàn giọng

• Tăng kích thước (đặc biệt tăng trưởng nhanh hoặc tăng trưởng trong khi đang điều trị thuốc kháng giáp)

• Nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) cao hơn

Mặc dù nữ giới là yếu tố nguy cơ gây ung thư tuyến giáp, nhưng nam giới, đặc biệt là nam giới cao tuổi có nhiều khả năng mắc bệnh nặng hơn.

Các dấu hiệu gợi ý ung thư tuyến giáp bao gồm vôi hóa, cứng, đồng nhất hoặc gắn kết với các cấu trúc xung quanh, hạch vùng cổ, và khàn tiếng (do liệt thần kinh thanh quản quặt ngược).

Đánh giá ban đầu về một nhân tuyến giáp bao gồm xét nghiệm để xem

• TSH

Nếu TSH thấp (phù hợp với cường giáp), việc hấp thu iod phóng xạ và chụp chiếu sẽ được thực hiện. Các nhân tăng hấp thu Iod phóng xạ (nóng) ít khi ác tính.

Nếu xét nghiệm chức năng tuyến giáp không chỉ ra bệnh cường giáp, bước tiếp theo là kiểm tra nhân bằng siêu âm tuyến giáp.

Siêu âm rất hữu ích trong việc xác định kích thước của nốt và phát hiện các đặc điểm siêu âm đáng ngờ bao gồm

• Giảm âm

• Mạch máu bên trong rõ rệt

• Irregular borders

• Chiều cao của nốt lớn hơn chiều rộng

• Vôi hóa đại thể không đều

• Vôi hóa vi mô thể cát mịn, dạng chấm (ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú)

• Vôi hóa dày đặc, không đồng nhất (ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ)

Hệ thống báo cáo và chẩn đoán hình ảnh tuyến giáp (TI-RADS) là hệ thống phân tầng nguy cơ ung thư tuyến giáp chủ yếu dựa trên kết quả siêu âm. Phân loại TI-RADS dựa trên kích thước nốt, độ phản âm, thành phần, hình dạng, bờ và các ổ phản âm rất hữu ích để quyết định khi nào nên tiến hành sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ (2).

Đối với các nốt > 1 cm có đặc điểm nghi ngờ (TI-RADS 5) hoặc các nốt > 1,5 cm có đặc điểm nghi ngờ vừa phải (TI-RADS 4), sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ (FNAB) được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm là thủ thuật được lựa chọn để phân biệt lành tính với các nốt ác tính. FNAB thường không được khuyến nghị cho các nốt < 1 cm hoặc các nốt hoàn toàn là nang.

Hệ thống báo cáo bệnh lý tế bào tuyến giáp của Bethesda là một công cụ phân tầng nguy cơ hữu ích khác. Kiểm tra tế bào học của các tế bào thu được từ FNAB có thể phân biệt các tổn thương lành tính (Bethesda II) với các tổn thương nghi ngờ ác tính (Bethesda V) hoặc ác tính (Bethesda VI). Đối với các tổn thương không xác định được về mặt tế bào học (Bethesda III hoặc IV) (3), phân tích phân tử của dịch hút FNAB để tìm đột biến và sắp xếp lại hoặc đo nồng độ calcitonin để xem có ung thư tuyến giáp thể tủy hay không có thể mang lại chẩn đoán rõ ràng hơn để cho phép đưa ra khuyến nghị điều trị có thông tin tối ưu.

1. 1. Lim H, Devesa SS, Sosa JA, Check D, Kitahara CM. Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013. JAMA 2017;317(13):1338-1348. doi:10.1001/jama.2017.2719

2. 2. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol 2017;14(5):587-595. doi:10.1016/j.jacr.2017.01.046

3. 3. Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid 2023;33(9):1039-1044. doi:10.1089/thy.2023.0141

1. 1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26(1): 1–133, 2016. doi: 10.1089/thy.2015.0020