Bệnh thiếu máu thị thần kinh là tình trạng nhồi máu của đầu thị thần kinh. Có thể do viêm hoặc không do viêm. Triệu chứng cố định duy nhất là liên tục mất thị lực cấp tính không đau. Chẩn đoán là lâm sàng. Điều trị thể thiếu máu không do viêm không hiệu quả. Điều trị thể do viêm không giúp phục hồi thị lực.
Hai biến thể của nhồi máu thị thần kinh gồm: không do viêm mạch và do viêm mạch.
Thể không do viêm mạch thường xảy ra ở người trên 50 tuổi. Mất thị lực có xu hướng không nghiêm trọng như ở biến thể viêm mạch, thường ảnh hưởng đến nhóm người cao tuổi, điển hình khoảng 70 tuổi trở lên.
Hầu hết các trường hợp thiếu máu thị thần kinh đều một bên. Các trường hợp hai bên, tuần tự xảy ra ở khoảng 15% số bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ không do động mạch trong vòng 5 năm (1), nhưng mỗi liên quan đồng thời hai bên là không phổ biến. Bị cả hai mắt phổ biến hơn ở thể do viêm mạch so với không do viêm mạch.
Xơ vữa động mạch gây hẹp động mạch mi sau có thể là nguy cơ của thiếu máu đầu thị thần kinh không do viêm mạch, đặc biệt là sau một cơ tụt huyết áp. Bất cứ phản ứng viêm nào ở động mạch, đặc biệt viêm động mạch tế bào khổng lồ, đều có thể dẫn tới thiếu máu đầu thị thần kinh do viêm mạch.
Tình trạng thiếu máu cấp tính gây phù gai và làm nặng thêm tình trạng thiếu máu. Gai thị nhỏ là nguy cơ của thiếu máu đầu thị thần kinh không do viêm mạch. Thông thường, không có bệnh lý nào được coi là nguyên nhân rõ ràng của bệnh không phải do viêm động mạch, mặc dù có các yếu tố góp phần gây xơ vữa động mạch (ví dụ: tiểu đường, hút thuốc, tăng huyết áp), ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, một số loại thuốc (ví dụ: amiodarone, có thể là thuốc ức chế phosphodiesterase-5) và rối loạn tăng đông máu xuất hiện ở một số bệnh nhân và được cho là yếu tố nguy cơ. Đặc điểm mất thị lực khi tỉnh dậy của bệnh nhân khiến các nhà nghiên cứu nghi ngờ ảnh hưởng của tụt huyết áp ban đêm lên thể thiếu máu không do viêm mạch.
Tài liệu tham khảo chung
1. Newman NJ, Scherer R, Langenberg P, et al: The fellow eye in NAION: Report from the ischemic optic neuropathy decompression trial follow-up study. Am J Ophthalmol 134(3):317-328, 2002. doi: 10.1016/s0002-9394(02)01639-2
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ
Cả hai thể đều nhanh chóng mất thị lực (vài phút, vài giờ hoặc vài ngày) không kèm đau. Một số bệnh nhân nhận thấy mất thị lực khi tỉnh dậy. Trong bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ do viêm động mạch tế bào khổng lồ, thường có các triệu chứng như khó chịu chung, đau nhức cơ, đau đầu trên thái dương, đau khi chải tóc, đau hàm và đau trên động mạch thái dương; tuy nhiên, các triệu chứng như vậy có thể không có trong 20% số trường hợp (1). Thị lực thường giảm và có khiếm khuyết về đồng tử hướng tâm.
Phù gai và mờ các mạch máu nhỏ trên bề mặt gai thị. Thường xuất huyết cạnh gai. Gai thị có thể nhạt màu trong thể viêm mạch và cương tụ trong thể không do viêm mạch. Ở cả hai giống, kiểm tra hiện trường bằng mắt thường cho thấy khuyết tật dọc và/hoặc trung tâm.
Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu
1. Chen JJ, Leavitt JA, Fang C, et al: Evaluating the incidence of arteritic ischemic optic neuropathy and other causes of vision loss from giant cell arteritis. Ophthalmology 123(9):1999-2003, 2016. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.05.008
Chẩn đoán bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ
Tốc độ máu lắng (ESR), CRP và công thức máu
Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) não và quỹ đạo nếu tình trạng mất thị lực đang tiến triển
Chẩn đoán nhồi máu thần kinh thị giác được dựa chủ yếu vào đánh giá lâm sàng, nhưng có thể cần xét nghiệm hỗ trợ. Điều quan trọng nhất là loại trừ bệnh viêm động mạch vì mắt còn lại có nguy cơ bị tổn thương nếu không bắt đầu điều trị nhanh chóng bằng corticosteroid. Cần tiến hành ngay lập tức các xét nghiệm ESR, CBC, và CRP. ESR thường tăng ở loại viêm động mạch, thường vượt quá 100 mm/giờ và bình thường ở loại không viêm động mạch. Protein phản ứng C cũng tăng cao và nhạy hơn ESR trong chẩn đoán viêm động mạch tế bào khổng lồ. Chỉ có 4% sinh thiết chứng minh GCA có giá trị bình thường cho cả protein phản ứng C và ESR. CBC được thực hiện để xác định tình trạng tăng tiểu cầu (> 400 × 103/mcL), điều này làm tăng thêm giá trị tiên đoán dương và âm khi chỉ sử dụng ESR (1).
Nếu nghi ngờ viêm động mạch tế bào khổng lồ, nên bắt đầu dùng corticosteroid ngay lập tức và sinh thiết động mạch thái dương càng sớm càng tốt (ít nhất trong vòng 1 đến 2 tuần vì tác dụng của liệu pháp prednisone có thể làm giảm hiệu quả chẩn đoán mô bệnh học). Thay đổi của CRP rất có giá trị trong theo dõi tiến triển của bệnh cũng như đáp ứng điều trị. Đối với các trường hợp giảm thị lực tiến triển, nên chụp CT hoặc MRI não và các hốc mắt để loại trừ các tổn thương do chèn ép.
Với thiếu máu đầu thị thần kinh không do viêm mạch, cần làm xét nghiệm hỗ trợ dựa vào nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ nghi ngờ. Ví dụ, nếu bệnh nhân ngủ ngày nhiều hoặc ngáy khi ngủ hoặc béo phì, cần tiến hành các khám nghiệm để chẩn đoán tình trạng ngừng thở khi ngủ.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Walvick MD, Walvick MP: Giant cell arteritis: Laboratory predictors of a positive temporal artery biopsy. Ophthalmology 118(6):1201-1204, 2011. doi:10.1016/j.ophtha.2010.10.002
Điều trị bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ
Corticosteroid cho thể viêm mạch
Loại viêm động mạch được điều trị bằng corticosteroid đường uống (prednisone 80 mg uống mỗi ngày một lần và giảm dần liều lượng dựa trên tốc độ máu lắng và protein phản ứng C) để bảo vệ mắt còn lại. Nếu bị giảm thị lực, nên xem xét dùng corticosteroid tiêm tĩnh mạch. Không nên trì hoãn điều trị khi chờ sinh thiết. Kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy tocilizumab được dùng khi giảm liều corticosteroid giúp cải thiện sự thuyên giảm không glucocorticoid khi so sánh với chỉ dùng corticosteroid trong bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ (1). Không có phương pháp điều trị nào được thiết lập đối với nhiều trường hợp không do viêm động mạch khác. Các yếu tố nguy cơ mạch máu nên được tối ưu hóa. Dụng cụ trợ thị (ví dụ, kính lúp, thiết bị in lớn, đồng hồ báo) có thể hữu ích trong cả hai thể.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, et al: Trial of tocilizumab in giant-cell arteritis. N Engl J Med 377(4):317-328, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613849
Tiên lượng cho bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ
Không có phương pháp điều trị hiệu quả đối với nhiều trường hợp nhồi máu dây thần kinh thị giác không do viêm động mạch khác; tuy nhiên, có tới 40% bệnh nhân có thị lực tự phục hồi nhẹ (1).
Trong thể viêm mạch, tổn thương thị lực và thị trường có thể trầm trọng hơn. Điều trị nhanh chóng không khôi phục lại thị lực bị mất ở mắt bị ảnh hưởng nhưng có tác dụng bảo vệ mắt còn lại. Điều trị không thích hợp sẽ dẫn tới nguy cơ tái phát và mất thị lực tiến triển.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Singh S, Zimmerman MB: Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: natural history of visual outcome. Ophthalmology 115(2):298-305.e2, 2008. PMID: 17698200
Những điểm chính
Bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ thường do xơ vữa động mạch, nhưng bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ luôn phải được loại trừ.
Nghi ngờ thiếu máu thị thần kinh ở những bệnh nhân trên 55 tuổi mất thị lực đột ngột không đau.
Nếu nghi ngờ viêm động mạch tế bào khổng lồ, hãy điều trị bằng corticosteroid để giảm nguy cơ tổn thương hai bên.
Tiên lượng dè dặt.
