Viêm khớp do vẩy nến

Bệnh vẩy nến da hoặc móng có thể xảy ra trước hoặc sau tổn thương khớp. Mức độ nghiêm trọng của tổn thương khớp và da thường không tương xứng. Các tổn thương da có thể ẩn ở da đầu, tai, nếp gấp hoặc rốn và bệnh nhân không nhận ra.

Viêm khớp do vẩy nến ngoại biên có thể làm thương tổn đến các khớp nhỏ, vừa và lớn với nhiều xu hướng làm thương tổn các khớp gian đốt xa của ngón tay và ngón chân. Bệnh có thể biểu hiện theo các dạng khác nhau như viêm một số khớp không đối xứng, viêm đa khớp đối xứng (có thể bị nhầm lẫn với viêm khớp dạng thấp) và viêm khớp biến dạng nặng được đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp phá hủy nhanh chóng kèm theo các ngón lồng vào nhau.

Các triệu chứng da và khớp có thể tự giảm hoặc nặng hơn. Viêm gân gấp của ngón tay, ngón chân hoặc cả hai có thể dẫn đến biến dạng hình xúc xích (ngón hình khúc dồi), không có ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Không có hạt dạng thấp. Tình trạng viêm khớp có xu hướng hồi phục nhanh, hoàn toàn hơn so với viêm khớp dạng thấp, tuy nhiên có thể tiến triển thành viêm khớp mạn tính và tàn tật.

Bệnh điểm bám gân (viêm tại chỗ gân bám vào xương – ví dụ, viêm gân Achilles, viêm gân bánh chè, lồi cầu khuỷu tay, gai đốt sống) có thể phát triển, gây đau và sưng.

Có thể có thương tổn trục, đặc biệt ở những bệnh nhân nam có HLA-B27 dương tính, và thường biểu hiện là thương tổn không đối xứng của các khớp cùng chậu.

Viêm khớp do vẩy nến

Sưng khớp gian đốt xa

Hình ảnh này cho thấy sưng khớp liên đốt ngón xa thứ tư bên phải ở một bệnh nhân bị viêm khớp vẩy nến.

Hình ảnh do bác sĩ Kinanah Yaseen cung cấp.

Bệnh vẩy nến (viêm ngón tay)

Bức ảnh này cho thấy các dị tật hình xúc xích (viêm ngón tay) của các ngón tay ở một bệnh nhân bị viêm khớp vảy nến. Cũng rõ ràng là các vết rỗ trên móng tay và các mảng cá hồi trên da.

... đọc thêm

© Springer Science+Business Media

Bệnh vẩy nến (da đầu)

Ảnh này cho thấy vùng da đỏ, bong tróc và dày lên trên da đầu của một bệnh nhân mắc bệnh vẩy nến.

BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Bệnh vẩy nến (khuỷu tay)

Ảnh này cho thấy các mảng ban đỏ được bao phủ bởi các vảy màu trắng bạc trên bề mặt duỗi của khuỷu tay. Biểu hiện này là điển hình của bệnh vẩy nến thể mảng.

... đọc thêm

THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC

Sưng khớp gian đốt xa

Hình ảnh này cho thấy sưng khớp liên đốt ngón xa thứ tư bên phải ở một bệnh nhân bị viêm khớp vẩy nến.

Hình ảnh do bác sĩ Kinanah Yaseen cung cấp.

Bệnh vẩy nến (viêm ngón tay)

Bức ảnh này cho thấy các dị tật hình xúc xích (viêm ngón tay) của các ngón tay ở một bệnh nhân bị viêm khớp vảy nến. Cũng rõ ràng là các vết rỗ trên móng tay và các mảng cá hồi trên da.

... đọc thêm

© Springer Science+Business Media

Bệnh vẩy nến (da đầu)

Ảnh này cho thấy vùng da đỏ, bong tróc và dày lên trên da đầu của một bệnh nhân mắc bệnh vẩy nến.

BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Bệnh vẩy nến (khuỷu tay)

Ảnh này cho thấy các mảng ban đỏ được bao phủ bởi các vảy màu trắng bạc trên bề mặt duỗi của khuỷu tay. Biểu hiện này là điển hình của bệnh vẩy nến thể mảng.

... đọc thêm

THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC

• Đánh giá lâm sàng

• Yếu tố dạng thấp (RF)

Cần phải nghi ngờ viêm khớp do vẩy nến ở những bệnh nhân bị cả bệnh vẩy nến và viêm khớp. Do bệnh vẩy nến có thể bị bỏ qua hoặc bị ẩn hoặc chỉ phát triển sau khi viêm khớp xảy ra, viêm khớp do vẩy nến cần phải được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào bị viêm khớp có huyết thanh âm tính, đặc biệt là có thương tổn các khớp gian đốt xa, không đối xứng hoặc thương tổn phần dưới của cột sống, hoặc có viêm điểm bám gân và/hoặc ngón hình khúc dồi: những bệnh nhân này cần phải được kiểm tra bệnh vẩy nến và vết rỗ móng tay và cần phải được hỏi về tiền sử gia đình mắc bệnh vẩy nến. Bệnh nhân nghi ngờ viêm khớp do vẩy nến nên được xét nghiệm RF. Đôi khi, kết quả RF có thể dương tính. Tuy nhiên, các kháng thể peptide citrullinated chống vòng (kháng CCP) đặc hiệu cao đối với viêm khớp dạng thấp và hiếm khi xuất hiện trong viêm khớp do vẩy nến.

Viêm khớp do vẩy nến được chẩn đoán trên lâm sàng và bằng cách loại trừ các bệnh lý khác có thể gây ra các biểu hiện tương tự. Các dấu hiệu trên phim X-quang thường gặp ở viêm khớp do vẩy nến bao gồm tổn thương khớp gian đốt xa; tiêu xương ở các đốt ngón cuối và các đốt ngón gần có hình dùi trống; bệnh viêm khớp biến dạng nặng; và tiêu xương trên diện rộng, phản ứng tăng sinh xương, các ngón trông giống như xúc xích và trật khớp ở các khớp lớn và khớp nhỏ. Các đặc điểm phân biệt chính với viêm khớp dạng thấp, ngoài sự hiện diện của bệnh vẩy nến, bao gồm các dấu hiệu ngón hình khúc dồi, khớp không đối xứng, thương tổn khớp gian đốt xa và khớp cùng chậu, và viêm điểm bám gân nổi bật hơn.

• Đối với viêm khớp ngoại vi, các liệu pháp không sinh học khác nhau, DMARD sinh học (ví dụ: thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u [TNF], secukinumab, ixekizumab, ustekinumab, guselkumab, abatacept) hoặc DMARD tổng hợp nhắm đích

• Đối với bệnh trục, thuốc ức chế TNF không steroid, thuốc ức chế IL-17 và thuốc ức chế Janus kinase (JAK)

Điều trị viêm khớp do vẩy nến nhằm mục đích kiểm soát các tổn thương da và làm giảm viêm khớp. Cách tiếp cận lựa chọn điều trị được hướng dẫn bởi tác động của bệnh đối với các lĩnh vực khác nhau (ví dụ: viêm khớp ngoại vi, viêm khớp trục, ngón hình khúc dồi, viêm điểm bám tận, bệnh da). (Xem 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis,EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmaceutical therapy: 2019 update, và Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021.)

Một cách tiếp cận điều trị theo mục tiêu để đạt mức thuyên giảm bệnh hoàn toàn hoặc đạt độ hoạt động của bệnh ở mức tối thiểu đã được đề xuất và có thể được đánh giá vào mỗi lần khám bằng cách sử dụng chỉ số hoạt động của bệnh đối với viêm khớp do vẩy nến (DAPSA) hoặc điểm số về mức độ hoạt động của bệnh ở mức tối thiểu (MDA) (1, 2).

Viêm khớp ngoại biên có thể đáp ứng với các liệu pháp không sinh học bao gồm methotrexate, sulfasalazine và leflunomide. Hydroxychloroquine không có lợi ích nhất quán và có thể gây viêm da tróc vảy hoặc làm trầm trọng thêm bệnh vẩy nến tiềm ẩn và thường bị tránh sử dụng. Các loại thuốc có hiệu quả khác đối với viêm khớp ngoại vi bao gồm apremilast, thuốc ức chế TNF, thuốc ức chế IL-17 (ví dụ: secukinumab, ixekizumab), thuốc ức chế IL-12/23 (ví dụ: ustekinumab, guselkumab), thuốc ức chế IL-23 (guselkumab), thuốc ức chế JAK (ví dụ: tofacitinib) và thuốc ức chế globulin miễn dịch kháng nguyên liên quan đến tế bào lympho T gây độc tế bào 4 (CTLA4) (abatacept). Thuốc ức chế TNF đặc biệt hiệu quả cho cả bệnh khớp và bệnh da.

Các phương án điều trị cho thương tổn trục bao gồm thuốc ức chế TNF, thuốc ức chế IL-17 và thuốc ức chế JAK.

Methotrexate được dùng ở mức liều thấp (ví dụ: 10 mg đến 15 mg, uống mỗi tuần một lần, kèm theo axit folic [thường là 1 mg, uống một lần mỗi ngày]). Nếu dung nạp nhưng không đủ, liều methotrexate sẽ tăng sau khoảng thời gian 3 tuần đến 5 tuần lên tối đa 25 mg, uống hoặc tiêm, mỗi tuần một lần (sinh khả dụng đường uống giảm trên 15 mg trong một liều duy nhất). Ở một số bệnh nhân, da có đáp ứng nhanh hơn khớp với methotrexate. Do sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASLD) ở bệnh nhân vẩy nến, cần phải theo dõi cẩn thận nồng độ transaminase và việc sử dụng rượu.

Sulfasalazine thường được dùng dưới dạng viên nén bao nang tan trong ruột. Hiệu quả thường có trong 3 tháng. Viên bao tan tại ruột hoặc giảm liều có thể làm tăng khả năng dung nạp. Do giảm bạch cầu trung tính có thể xảy ra sớm, cần phải xét nghiệm công thức máu (CBC) sau 1 đến 2 tuần và sau đó khoảng 12 tuần một lần trong quá trình điều trị. Nên làm xét nghiệm aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT) trong khoảng thời gian khoảng 6 tháng và bất cứ khi nào tăng liều. Đáp ứng không nhất quán.

Apremilast là một thuốc ức chế phosphodiesterase-4 có hiệu quả đối với bệnh vẩy nến và viêm khớp do vẩy nến. Tác dụng không mong muốn bao gồm tiêu chảy, buồn nôn, nhức đầu, trầm cảm, và giảm cân. Da thường có đáp ứng nhanh hơn với thuốc này so với khớp.

Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) (ví dụ: adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol, Infliximab và các thuốc tương tự sinh học của các thuốc này) làm giảm sự tiến triển của tổn thương khớp (3). Các thuốc ức chế TNF thỉnh thoảng gây ra các phản ứng dạng vảy nến một cách nghịch thường bao gồm mảng bám, mụn mủ lòng bàn tay và vảy nến thể giọt.

Secukinumab là một loại thuốc ức chế IL-17. Có thể dùng stecukinumab kèm theo hoặc không kèm theo methotrexate. Các tác dụng bất lợi bao gồm nổi mề đay, nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhiễm nấm do Candida, tiêu chảy, herpes zoster và bệnh viêm ruột trầm trọng hơn.

Ixekizumab là một loại thuốc ức chế IL-17A. Nó được chỉ định cho người lớn với bệnh vẩy nến thể mảng từ trung bình đến nặng là những ứng cử viên cho liệu pháp hệ thống hoặc liệu pháp ánh sáng cũng như cho người lớn bị viêm khớp do vẩy nến đang hoạt động. Nó có thể được dùng đơn độc hoặc kết hợp với DMARD thông thường (ví dụ, methotrexate). Ixekizumab làm tăng nguy cơ bị nhiễm trùng đường hô hấp trên và nhiễm nấm và cũng có liên quan đến các triệu chứng xấu đi của bệnh viêm ruột.

Ustekinumab là thuốc đối kháng IL-12 và IL-23. Tác dụng bất lợi bao gồm nguy cơ bị viêm phổi do nhiễm trùng và viêm phổi không nhiễm trùng.

Guselkumab là một kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng IL-23 có hiệu quả trong điều trị bệnh vẩy nến từ trung bình đến nặng và cũng cho thấy hiệu quả trong điều trị viêm khớp do vẩy nến.

Tofacitinib là một loại thuốc ức chế Janus kinase (JAK) đường uống. Thuốc có sẵn cho người lớn bị viêm khớp do vẩy nến đang hoạt động, những người có phản ứng không thích hợp với hoặc không dung nạp với methotrexate hoặc các DMARD khác. Các tác dụng bất lợi tiềm ẩn bao gồm nguy cơ bị nhiễm trùng, đặc biệt là sự tái hoạt động của vi rút varicella-zoster, tăng nồng độ creatinine, giảm bạch cầu trung tính, biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và tăng lipid máu. Xem Viêm khớp dạng thấp: Điều trị để biết thêm chi tiết về các biến cố bất lợi nghiêm trọng trên tim mạch và các khối u ác tính với thuốc ức chế JAK (4).

Abatacept là một loại globulin miễn dịch hợp nhất hòa tan kháng kháng nguyên liên quan đến bạch cầu lympho T độc tế bào 4 (CTLA-4). Thuốc có sẵn cho người lớn bị viêm khớp do vảy nến đang hoạt động và có thể được sử dụng kèm theo hoặc không kèm theo DMARD tổng hợp thông thường (ví dụ: methotrexate, sulfasalazine, leflunomide). Abatacept có thể được cho dùng dưới dạng truyền tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Tác dụng phụ bao gồm độc tính trên phổi, dễ bị nhiễm trùng, đau đầu, nhiễm trùng đường hô hấp trên, đau họng và buồn nôn.