Thoát vị đĩa đệm thắt lưng là tình trạng thoát vị của nhân nhầy đĩa đệm qua vết rách ở vòng xơ xung quanh. Chỗ rách gây đau do kích thích các dây thần kinh cảm giác trong đĩa đệm và khi đĩa đệm chạm vào rễ thần kinh kế cận, sẽ dẫn đến bệnh lý rễ thần kinh theo phân đoạn kèm theo dị cảm và đôi khi là yếu ở phân bổ vùng rễ bị ảnh hưởng. Chẩn đoán thường được xác định bằng chụp MRI hoặc chụp CT. Đối với các trường hợp nhẹ, điều trị thuốc giảm đau thay đổi hoạt động, và vật lý trị liệu. Bệnh nhân bị thiếu hụt thần kinh nặng hoặc tiến triển, đau khó chữa, thất bại điều trị bảo tồn, bệnh cơ hoặc hội chứng đuôi ngựa kèm theo rối loạn chức năng cơ vòng có thể cần phải phẫu thuật ngay lập tức hoặc mổ phiên sau đó (ví dụ: cắt bỏ đĩa đệm, thủ thuật cắt bỏ cung sau).
Nguồn chủ đề
Các đốt sống được ngăn cách bởi các đĩa đệm xơ sụn bao gồm vòng xơ bên ngoài và nhân nhầy bên trong. Khi các thay đổi thoái hoá (có hoặc không có chấn thương) dẫn đến sự chồi hoặc thoát nhân qua bao xơ ở vùng thắt lưng cùng hoặc cổ hoặc cổ, hạt nhân được di chuyển về phía sau hoặc phía bên trong khoang ngoài màng cứng.
Bệnh rễ thần kinh xảy ra khi nhân đĩa đệm thoát vị chèn ép hoặc kích thích các rễ thần kinh. Thoát ra phía sau có thể chèn ép tủy ở cột sống cổ, ngực, cột sống thắt lưng hoặc cột sống thắt lưng, hoặc đuôi ngựa, đặc biệt là ở hẹp ống sống bẩm sinh (hẹp ống sống). Ở vùng thắt lưng, phần lớn các trường hợp thoát vị đĩa đệm đều ảnh hưởng đến rễ thần kinh L5 hoặc S1.
Thoát vị đĩa đệm là tình trạng phổ biến.
Triệu chứng và dấu hiệu của thoát vị đĩa đệm thắt lưng
Thoát vị đĩa đệm thường không gây ra triệu chứng hoặc có thể gây ra các triệu chứng và dấu hiệu ở vùng phân bổ rễ thần kinh bị thương tổn. Cơn đau thường phát sinh đột ngột và cơn đau lưng thường thuyên giảm khi nghỉ ngơi và điều chỉnh hoạt động. Ngược lại, đau rễ thần kinh do khối u hoặc áp xe ngoài màng cứng bắt đầu âm ỉ hơn và đau lưng thường trở nên trầm trọng hơn vào ban đêm khi nằm trên giường.
Chèn ép đuôi ngựa có triệu chứng thường dẫn đến tình trạng bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ do mất chức năng cơ thắt.
Ở những bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm thắt lưng-cùng, ho, hắt hơi và các hoạt động như ngồi và cúi về phía trước sẽ làm đau tăng lên.
© Springer Science+Business Media
Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng
MRI hoặc CT
Chẩn đoán thường được nghi ngờ khi hỏi bệnh sử và khám thực thể và xác nhận bằng chụp MRI hoặc chụp CT.
Việc khám thực thể nên bao gồm việc đánh giá cơ lực, cảm giác và phản xạ. Các xét nghiệm về độ căng màng cứng cũng nên được thực hiện.
Khi khám, bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân, việc nâng chân lên có thể khiến cơn đau lan xuống đùi sau đến dưới đầu gối (kiểm tra nâng chân thẳng). Đau có thể là hai bên với thoát vị đĩa đệm trung tâm.
Duỗi thẳng đầu gối khi ngồi cũng có thể gây ra cơn đau tương tự (thử nghiệm nâng cao chân khi ngồi thẳng). Một biến thể của bài kiểm tra này trong đó duỗi thẳng đầu gối khi bệnh nhân ngồi và gập người về phía trước ở phần thắt lưng khi gập mu bàn chân được gọi là nghiệm pháp ngồi lưng tôm.
Trong thoát vị đĩa đệm thắt lưng trên (L1-2, L2-3), duỗi thẳng chân ở phần khớp háng khi bệnh nhân nằm sấp có thể gây đau lan ra mặt trước đùi (nghiệm pháp kéo giãn đùi).
Phản xạ gân gót và phản xạ xương bánh chè có thể giảm hoặc không có.
MRI hoặc CT có thể xác định nguyên nhân và xác định chính xác vị trí tổn thương. Hiếm khi (khi có chống chỉ định với MRI và CT không chẩn đoán được), cần phải chụp CT cản quang. Kiểm tra điện chẩn có thể giúp xác định rễ bị thương tổn nếu đau kéo dài ít nhất 2 tuần. Kiểm tra sớm hơn có thể dẫn đến kết quả âm tính giả.
Do thoát vị đĩa đệm không triệu chứng rất phổ biến nên bác sĩ lâm sàng phải cẩn thận đối chiếu các triệu chứng và dấu hiệu khi khám thực thể với các bất thường trên MRI trước khi cân nhắc các thủ thuật xâm lấn.
Điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng
Điều trị bảo tồn trước tiên
Cần các thủ thuật xâm lấn, đôi khi bao gồm cả phẫu thuật, nếu khiếm khuyết thần kinh tiến triển hoặc nặng
Do đĩa đệm thoát vị sẽ khô lại và hấp thụ trở lại trong vòng 6 tháng đến 9 tháng (1) nên các triệu chứng có xu hướng thuyên giảm cho dù có điều trị hay không. Có tới 85% số bệnh nhân bị đau lưng – bất kể nguyên nhân nào – hồi phục mà không cần phẫu thuật trong vòng 6 tuần (2).
Điều trị bảo tồn
Điều trị thoát vị đĩa đệm nên bảo tồn trừ khi các khiếm khuyết thần kinh tiến triển hoặc nặng (3). Hoạt động thể chất nặng hoặc mạnh bị hạn chế, nhưng đi lại và hoạt động nhẹ (ví dụ: nâng vật nặng < 2,5 kg đến 5 kg [khoảng 5 đến 10 lb] bằng kỹ thuật chính xác) được phép nếu có thể chịu đựng được; không chỉ định nằm nghỉ trên giường và kéo giãn trong thời gian dài.
Có thể sử dụng acetaminophen, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc các thuốc giảm đau khác nếu cần để giảm đau. Nếu các triệu chứng không thuyên giảm khi dùng thuốc giảm đau không có opioid, đôi khi corticosteroid được dùng theo đường toàn thân hoặc tiêm ngoài màng cứng; tuy nhiên, hiệu quả của thuốc đối với thoát vị đĩa đệm thắt lưng vẫn chưa được xác định rõ ràng. Hơn nữa, thuốc giảm đau có xu hướng chỉ ở mức không đáng kể và tạm thời (4). Một ví dụ về phác đồ giảm dần liều methylprednisolone đường uống có thể bắt đầu với liều 24 mg mỗi ngày và giảm 4 mg mỗi ngày, sẽ hoàn tất trong vòng 6 ngày.
Ở một số bệnh nhân, gabapentin và amitriptyline có thể được sử dụng để điều trị đau do bệnh thần kinh kháng trị.
Vật lý trị liệu và tập luyện tại nhà có thể cải thiện tư thế và cơ lực lưng và do đó làm giảm các vận động cột sống gây kích thích hoặc ép rễ thần kinh.
Thủ thuật phẫu thuật
Các thủ thuật ngoại khoa cần phải được cân nhắc trong các trường hợp sau:
Thiếu sót thần kinh dai dẳng hoặc tồi tệ hơn, đặc biệt là khiếm khuyết khách quan (ví dụ, yếu cơ, thiếu hụt phản xạ). do bệnh lý cột sống cổ hoặc thắt lưng
Chèn ép tủy sống hoặc hội chứng đuôi ngựa cấp tính
Đau rễ thần kinh nghiêm trọng kháng trị hoặc giảm cảm giác.
Cần phải tiến hành đánh giá ngay nếu có kết quả lâm sàng về chèn ép tủy tương quan với bất thường trên MRI.
Thường chọn phẫu thuật loại bỏ nhân đĩa điệm thoát vị và loại bỏ cung sau cột sống. Các phương pháp tiếp cận qua da để loại bỏ phần đĩa đệm phồng vẫn đang được đánh giá.
Không khuyến nghị sử dụng phương pháp hòa tan vật liệu đĩa đệm thoát vị bằng cách tiêm tại chỗ enzyme chymopapain.
Đánh giá phẫu thuật ngay lập tức các tổn thương chèn ép tủy sống cấp tính hoặc hội chứng đuôi ngựa (ví dụ, gây bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ) yêu cầu đánh giá phẫu thuật ngay lập tức (xem chẩn đoán chèn ép tủy sống).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Zou T, Liu XY, Wang PC, et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-analysis. Clin Spine Surg. 2024;37(6):256-269. doi:10.1097/BSD.0000000000001490
2. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014;14(1):180-191. doi:10.1016/j.spinee.2013.08.003
3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-530. doi:10.7326/M16-2367
4. Chou R, Pinto RZ, Fu R, et al. Systemic corticosteroids for radicular and non-radicular low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2022;10(10):CD012450. Xuất bản ngày 21 tháng 10 năm 2022 doi:10.1002/14651858.CD012450.pub2
Những điểm chính
Thoát vị đĩa đệm thắt lưng rất phổ biến và thường làm tổn thương rễ thần kinh ở L5 hoặc S1.
Do hầu hết các trường hợp thoát vị đĩa đệm sẽ tự tái hấp thu trong vòng 6 tháng đến 9 tháng nên các triệu chứng có xu hướng cải thiện cho dù có điều trị hay không.
Chẩn đoán dựa trên bệnh sử và dấu hiệu khi khám thực thể và xác nhận bằng chụp MRI hoặc chụp CT.
Nếu các triệu chứng xuất hiện đột ngột và đau lưng thuyên giảm khi nghỉ ngơi, hãy nghi ngờ thoát vị đĩa đệm.
Khuyến nghị dùng thuốc giảm đau, hoạt động nhẹ nhàng nếu có thể và các bài tập để cải thiện tư thế và sức mạnh; tuy nhiên, nếu đau hoặc tình trạng thiếu hụt trở nên nặng hoặc trầm trọng hơn, hãy cân nhắc đến các thủ thuật ngoại khoa.
