Pneumocystis jirovecii một loại nấm không điển hình, là nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, đặc biệt ở những người bị nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và ở những người dùng corticosteroid đường toàn thân. Các triệu chứng bao gồm sốt, khó thở, và ho khan. Việc chẩn đoán đòi hỏi tìm thấy vi khuẩn trong một mẫu đờm hoặc mẫu nội soi phế quản. Điều trị bằng kháng sinh, thường là trimethoprim/sulfamethoxazole hoặc dapsone cộng với trimethoprim, clindamycin/primaquine, atovaquone hoặc pentamidine. Bệnh nhân có PaO2 < 70 mm Hg hoặc độ bão hòa oxy < 92% được dùng corticosteroid đường toàn thân. Tiên lượng nói chung là tốt nếu được điều trị.
(Xem thêm Tổng quan về Viêm phổi và Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.)
Pneumocystis jirovecii là một sinh vật phổ biến lây truyền qua sol khí và không gây bệnh cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có nguy cơ phát triển bệnh viêm phổi do P. jirovecii:
Bệnh nhân nhiễm HIV và số lượng tế bào T CD4+ < 200/microL hoặc < 14%
Người nhận cấy ghép nội tạng
Bệnh nhân ung thư máu
Bệnh nhân dùng corticosteroid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác
Với sự ra đời của liệu pháp kháng vi rút retro hiệu quả, tỷ lệ nhiễm Pneumocystis jirovecii đã giảm đáng kể ở bệnh nhân nhiễm HIV. Tuy nhiên, những bệnh nhân không biết họ đã nhiễm HIV hoặc không dùng liệu pháp kháng vi rút retro vẫn có nguy cơ cao mắc bệnh viêm phổi do P. jirovecii.
Hầu hết các bệnh nhân đều bị sốt, khó thở và ho khan, không đờm, phát triển kéo dài trong vài tuần (nhiễm HIV) hoặc trong nhiều ngày (các nguyên nhân khác của sự miễn dịch qua trung gian qua tế bào). Triệu chứng khó thở hay gặp.
Chẩn đoán viêm phổi do Pneumocystis jirovecii
X-quang ngực
Đo độ bão hòa oxy máu theo xung mạch
Xác nhận mô bệnh học
Khám thực thể cho thấy sốt và thở nhanh ở hầu hết bệnh nhân. Để chẩn đoán viêm phổi do Pneumocystis jirovecii, bệnh nhân nên chụp X-quang ngực và đánh giá tình trạng oxy hóa bằng phương pháp đo oxy độ bão hòa oxy trong máu.
X-quang ngực đặc trưng cho thấy thâm nhiễm trùng tâm lan tỏa, cả 2 phổi nhưng 20 đến 30% bệnh nhân có phim X-quang bình thường. Chụp CT thường cho thấy thâm nhiễm dạng kính mờ, ngay cả khi chụp X-quang ngực bình thường.
Thiếu oxy máu có thể có mặt ngay cả khi chụp X-quang ngực không thấy hình ảnh thâm nhiễm; phát hiện này có thể là một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán. Nếu kết quả đo độ bão hòa oxy trong máu là bình thường, các phép đo khí máu động mạch (ABG) thường được thực hiện để đánh giá sự gia tăng gradient oxy trong phế nang-động mạch.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Nếu được thực hiện, các kiểm tra chức năng phổi cho thấy khả năng khuếch tán thay đổi (mặc dù các xét nghiệm chức năng phổi hiếm khi được thực hiện như một xét nghiệm chẩn đoán viêm phổi do Pneumocystis jirovecii).
Nồng độ beta-D glucan và lactate dehydrogenase (LDH) huyết thanh tăng cao không đặc hiệu nhưng có thể hỗ trợ chẩn đoán.
Cần phải chứng minhPneumocystis jirovecii trong mẫu bệnh phẩm hô hấp để xác nhận chẩn đoán. Phát hiện dựa trên phản ứng chuỗi polymerase (PCR) có hiệu suất chẩn đoán cao nhất. Nhuộm kháng thể huỳnh quang trực tiếp bằng kháng thể đơn dòng thường được sử dụng. Có thể sử dụng bạc Methenamine, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott cải tiến hoặc Weigert-Gram nhưng ít nhạy cảm hơn. Các mẫu bệnh phẩm hô hấp thích hợp bao gồm các mẫu bệnh phẩm đờm (thường được do gây ra) và rửa phế quản phế nang hoặc hút dịch nội khí quản (ở bệnh nhân được đặt nội khí quản). Nếu đờm âm tính, nên thực hiện nội soi phế quản có rửa phế quản vì việc này có độ nhạy cao hơn nhiều.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Huang L, Piliero P. trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Điều trị viêm phổi do Pneumocystis jirovecii
Trimethoprim/sulfamethoxazole
Corticosteroid nếu áp suất riêng phần oxy động mạch (PaO2) < 70 mm Hg hoặc độ bão hòa oxy trong mạch < 92% khi thở khí phòng
Điều trị bằng trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX). Điều trị có thể được bắt đầu trước khi chẩn đoán xác định vì u nang P. jirovecii tồn tại trong phổi trong nhiều tuần. Tác dụng phụ của điều trị thường gặp hơn ở bệnh nhân AIDS và bao gồm phát ban, giảm bạch cầu, viêm gan và sốt.
Phác đồ thay thế, cũng được cho dùng trong 21 ngày, sử dụng
Trimethoprim kèm theo dapsone
Clindamycin cộng với primaquine
Pentamidine
Atovaquone (đối với bệnh viêm phổi nhẹ)
Hạn chế chính của pentamidine là tỉ lệ gặp tác dụng phụ cao, bao gồm tổn thương thận cấp, hạ huyết áp, và hạ đường huyết.
Điều trị bổ trợ bằng corticosteroid được khuyến nghị cho những bệnh nhân có PaO2 < 70 mm Hg hoặc độ bão hòa oxy trong mạch < 92% khi thở khí phòng. Liều corticosteroid giảm dần sau 21 ngày.
Tiên lượng viêm phổi do Pneumocystis jirovecii
Tỷ lệ tử vong chung cao ở bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi do P. jirovecii. Các yếu tố nguy cơ tử vong có thể bao gồm tiền sử viêm phổi do P. jirovecii, cao tuổi và ở bệnh nhân nhiễm HIV, số lượng tế bào T CD4+ < 50 tế bào/microL.
Phòng ngừa bệnh viêm phổi do Pneumocystis jirovecii
Bệnh nhân nhiễm HIV bị viêm phổi do P. jirovecii hoặc có số lượng tế bào T CD4+ < 200 tế bào/microL cần phải được điều trị dự phòng bằng TMP/SMX; nếu loại kháng sinh này không được dung nạp, có thể sử dụng dapsone hoặc pentamidine dạng khí dung. Các phác đồ dự phòng này cũng được chỉ định cho nhiều bệnh nhân không nhiễm HIV nhưng có nguy cơ bị viêm phổi do P. jirovecii.
Những điểm chính
Xem xét viêm phổi do P. jirovecii ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, ngay cả khi họ có các triệu chứng hô hấp nhẹ và thậm chí nếu chụp X-quang phổi là bình thường.
Thực hiện xét nghiệm mô bệnh học trên các mẫu lấy từ việc gây khạc đờm hoặc nội soi phế quản.
Điều trị bệnh nhân bằng trimethoprim/sulfamethoxazole, thêm corticosteroid nếu PaO2 < 70 mm Hg.
