Nguồn chủ đề
Hiển nhiên, một thuốc (hoặc bất kỳ phương pháp điều trị nào) chỉ nên được sử dụng khi có lợi cho bệnh nhân. Lợi ích bao gồm cả khả năng của thuốc mang lại kết quả mong muốn (hiệu quả) lẫn mức độ và khả năng có thể xảy ra các tác dụng không mong muốn (an toàn). Chi phí thường được cân bằng với lợi ích (xem Phân tích kinh tế trong việc ra quyết định lâm sàng).
Tác dụng và hiệu quả
Tác dụng là khả năng tạo ra một tác động (ví dụ hạ huyết áp).
Tác dụng chỉ có thể được đánh giá chính xác trong điều kiện lý tưởng (tức là khi bệnh nhân được lựa chọn bằng các tiêu chí thích hợp và tuân thủ đúng chế độ liều). Do đó, tác dụng được đo lường dưới sự giám sát của chuyên gia ở một nhóm bệnh nhân có nhiều khả năng đáp ứng với một thuốc, chẳng hạn như trong một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng.
Tính hiệu quả khác với hiệu quả ở chỗ nó tính đến mức độ hoạt động của một loại thuốc khi sử dụng trong thế giới thực
Thông thường, một thuốc có tác dụng trong các thử nghiệm lâm sàng không phải là rất hiệu quả khi sử dụng thực tế. Ví dụ, một loại thuốc có thể có tác dụng lớn trong việc hạ huyết áp nhưng có thể có hiệu quả thấp vì nó gây ra rất nhiều tác dụng không mong muốn khiến bệnh nhân phải ngừng dùng thuốc. Hiệu quả cũng có thể thấp hơn tác dụng nếu các bác sĩ lâm sàng vô ý kê đơn thuốc không thích hợp (ví dụ, kê đơn thuốc hạ sốt cho bệnh nhân được cho là đột quỵ do thiếu máu cục bộ nhưng không xác định được bằng chụp CT). Như vậy, hiệu quả có xu hướng thấp hơn tác dụng.
Các chỉ tiêu hướng tới bệnh nhân, thay vì các chỉ tiêu gián tiếp hoặc trung gian, nên được sử dụng để đánh giá tác dụng và hiệu quả.
Các chỉ tiêu hướng tới bệnh nhân
Các chỉ tiêu hướng tới bệnh nhân là những chỉ tiêu ảnh hưởng đến sức khoẻ của bệnh nhân. Bao gồm những điều sau:
Kéo dài tuổi thọ
Cải thiện chức năng (ví dụ, phòng ngừa khuyết tật)
Giảm triệu chứng
Các chỉ tiêu gián tiếp
Các chỉ tiêu gián tiếp hoặc trung gian bao gồm những chỉ tiêu không liên quan trực tiếp đến sức khỏe của bệnh nhân
Chúng thường là các thông số sinh lý (như huyết áp) hoặc các kết quả xét nghiệm (như nồng độ glucose hoặc cholesterol, kích cỡ khối u trên phim chụp CT) được cho là dự đoán các chỉ tiêu hướng tới bệnh nhân. Ví dụ, các bác sĩ lâm sàng thường cho rằng việc hạ huyết áp sẽ ngăn ngừa được việc tăng huyết áp không kiểm soát của chỉ tiêu hướng đến bệnh nhân (ví dụ, tử vong do nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ). Tuy nhiên, có thể hiểu được rằng một thuốc có thể làm giảm huyết áp nhưng không làm giảm tử vong, có lẽ vì nó có tác dụng không mong muốn gây tử vong. Ngoài ra, nếu chỉ tiêu gián tiếp chỉ là chỉ điểm của bệnh (ví dụ, HbA1C) chứ không phải là nguyên nhân gây bệnh (ví dụ tăng huyết áp), một can thiệp có thể làm giảm chỉ dấu chứ không tác động đến nguyên nhân gây bệnh. Do đó, các chỉ tiêu gián tiếp ít hiệu quả hơn so với chỉ tiêu hướng tới bệnh nhân.
Mặt khác, các chỉ tiêu gián tiếp có thể sử dụng khả thi hơn, ví dụ như khi cần thời gian dài hoặc hiếm khi đạt được các chỉ tiêu hướng tới bệnh nhân (ví dụ như suy thận xảy ra do không kiểm soát được tăng huyết áp). Trong những trường hợp như vậy, các thử nghiệm lâm sàng cần phải rất lớn và phải thực hiện trong một thời gian dài trừ khi sử dụng chỉ tiêu gián tiếp (ví dụ như giảm huyết áp). Thêm vào đó, các chỉ tiêu chính hướng tới bệnh nhân, tử vong và tàn tật, là các biến rời rạc (tức là có/không), trong khi các chỉ tiêu gián tiếp thường là các biến số liên tục (ví dụ như huyết áp, đường huyết). Các biến số, không giống như các biến rời rạc, có thể phản ánh độ lớn của một tác động. Do đó, việc sử dụng các chỉ tiêu gián tiếp có thể cung cấp nhiều dữ liệu để phân tích hơn là chỉ tiêu hướng tới bệnh nhân, cho phép các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện với ít bệnh nhân hơn.
Tuy nhiên, về lý tưởng các chỉ tiêu gián tiếp nên được chứng minh là tương quan với các chỉ tiêu hướng tới bệnh nhân. Có rất nhiều nghiên cứu, trong đó có mối tương quan xuất hiện phù hợp nhưng lại không thực sự có ý nghĩa. Ví dụ, điều trị một số phụ nữ sau mãn kinh với estrogen và progesterone dẫn đến dữ liệu về lipid phù hợp hơn nhưng không đạt được giả thuyết giảm tương ứng trong nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do tim mạch. Tương tự, hạ đường huyết xuống gần với nồng độ bình thường ở bệnh nhân tiểu đường trong hồi sức tích cực làm tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao hơn (có thể do gây ra các cơn hạ đường huyết) so với làm giảm đường huyết xuống mức cao hơn bình thường một chút. Một số thuốc hạ đường huyết đường uống làm hạ đường huyết, bao gồm cả HbA1c, nhưng không làm giảm nguy cơ tim mạch. Một số thuốc hạ huyết áp làm giảm huyết áp nhưng không làm giảm nguy cơ đột quỵ.
Tác dụng phụ
Tương tự, các tác không mong muốn có liên quan đến lâm sàng là chỉ tiêu hướng tới bệnh nhân; ví dụ bao gồm các chỉ tiêu sau:
Tử vong
Khuyết tật
Cảm giác khó chịu
Các tác dụng không mong muốn gián tiếp (ví dụ như thay đổi nồng độ các chất chỉ điểm trong huyết thanh) thường được sử dụng, nhưng cũng giống như các chỉ tiêu gián tiếp về hiệu quả, cần có tương quan lý tưởng với các tác dụng không mong muốn hướng tới bệnh nhân. Các thử nghiệm lâm sàng được thiết kế cẩn thận để chứng minh hiệu quả vẫn có thể gặp khó khăn trong việc xác định các tác dụng không mong muốn nếu thời gian cần thiết để xuất hiện tác dụng không mong muốn dài hơn thời gian cần thiết mang lại lợi ích hoặc nếu tác dụng không mong muốn là hiếm gặp. Ví dụ, chất ức chế cyclooxygenase-2 (COX-2) giảm đau nhanh chóng, do đó hiệu quả của chúng có thể được thể hiện trong một nghiên cứu tương đối ngắn. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc nhồi máu cơ tim tăng lên khi sử dụng một số chất ức chế COX-2 trong một khoảng thời gian dài và không rõ ràng trong các thử nghiệm ngắn hơn, nhỏ hơn. Vì lý do này, và vì các thử nghiệm lâm sàng có thể loại trừ một số bệnh nhân nhóm phụ và có nguy cơ cao, các tác dụng không mong muốn có thể không được biết đến đầy đủ cho đến khi một loại thuốc được sử dụng rộng rãi sau nhiều năm (xem Sự phát triển thuốc).
Nhiều tác dụng không mong muốn của thuốc có liên quan đến liều.
Cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ
Một loại thuốc được chỉ định phụ thuộc vào sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của nó. Khi đưa ra quyết định, bác sĩ lâm sàng thường cân nhắc các yếu tố có phần chủ quan, chẳng hạn như kinh nghiệm cá nhân, truyền miệng, người thực hành trước và ý kiến chuyên môn.
Số bệnh nhân cần được điều trị (NNT) ít mang tính chủ quan về những lợi ích có thể có của một loại thuốc (hoặc bất kỳ sự can thiệp nào khác). NNT là số bệnh nhân cần được điều trị để mang lại lợi ích cho một bệnh nhân. Ví dụ, hãy xem xét một loại thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong của một bệnh cụ thể từ 10% xuống 5%, giảm nguy cơ tuyệt đối là 5% (1 trong 20). Điều đó có nghĩa là 100 bệnh nhân, 90 người sẽ sống ngay cả khi không điều trị, và do đó sẽ không được hưởng lợi từ thuốc. Bên cạnh đó, 5 trong số 100 bệnh nhân sẽ chết mặc dù họ dùng thuốc và do đó cũng không có lợi. Chỉ có 5 trong 100 bệnh nhân (1 trong 20) được hưởng lợi từ việc dùng thuốc; Do đó, cần 20 bệnh nhân được điều trị để 1 bệnh nhân được hưởng lợi từ việc điều trị, và NNT là 20. NNT có thể được tính toán đơn giản là nghịch đảo của việc giảm nguy cơ tuyệt đối; nếu giảm nguy cơ tuyệt đối là 5% (0,05), NNT = 1/0,05 = 20. NNT cũng có thể được tính toán cho các tác dụng không mong muốn, trong trường hợp đó đôi khi nó được gọi là số người cần được điểu trị để xảy ra tác hại (NNH).
Quan trọng là NNT dựa trên sự thay đổi nguy cơ tuyệt đối; không thể tính được từ những thay đổi nguy cơ tương đối. Nguy cơ tương đối là tỷ lệ phần trăm của hai nguy cơ. Ví dụ, một loại thuốc giảm tỷ lệ tử vong từ 10% xuống 5% nghĩa là làm giảm tử vong tuyệt đối 5% nhưng giảm tỷ lệ tử vong tương đối là 50% (tức là tỷ lệ tử vong 5% chỉ ra rằng ít tử vong hơn 50% so với tỷ lệ tử vong 10%). Thông thường, lợi ích được báo cáo trong y văn là giảm nguy cơ tương đối bởi vì nhìn vào số liệu này sẽ thấy thuốc hiệu quả hơn so với giảm nguy cơ tuyệt đối (trong ví dụ trước, giảm 50% tử vong có vẻ tốt hơn giảm 5%). Ngược lại, các tác dụng không mong muốn thường được báo cáo theo nguy cơ tuyệt đối tăng bởi vì chúng tạo ra một loại thuốc an toàn hơn. Ví dụ, nếu thuốc tăng tỷ lệ xuất huyết từ 0,1% đến 1%, mức tăng này thường được báo cáo là 0,9% hơn là 1000%.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Khi NNT cân bằng với NNH, điều quan trọng là cân nhắc giữa lợi ích cụ thể và các nguy cơ. Ví dụ, một thuốc có nhiều tác hại hơn lợi ích vẫn có thể được kê đơn nếu các tác hại đó là nhỏ (ví dụ tác hại có thể hồi phục, nhẹ) và các lợi ích là lớn (ví dụ như ngăn ngừa tử vong hoặc phòng bệnh). Trong mọi trường hợp, sử dụng các chỉ tiêu hướng tới bệnh nhân là tốt nhất.
Dữ liệu về gen đang ngày càng được sử dụng để xác định các phân nhóm bệnh nhân nhạy cảm hơn với những lợi ích và tác dụng không mong muốn của một số loại thuốc. Ví dụ, ung thư vú có thể được xét nghiệm các chỉ dấu di truyền HER2 dự đoán đáp ứng với các loại thuốc hóa trị liệu nhất định. Bệnh nhân HIV/AIDS có thể được xét nghiệm với allele HLA-B*57:01, gen dự đoán quá mẫn với abacavir, làm giảm tỷ lệ phản ứng quá mẫn và do đó làm tăng NNH. Sự khác nhau về gen của các enzym chuyển hóa thuốc khác nhau giúp dự đoán bệnh nhân đáp ứng với thuốc xem dược học di truyềnnhư thế nào và cũng thường ảnh hưởng đến lợi ích, tác hại, hoặc cả hai.
Phạm vi điều trị
Một mục tiêu phát triển thuốc là có sự khác biệt lớn giữa liều hiệu quả và liều gây ra các tác dụng không mong muốn. Sự khác biệt lớn được gọi là phạm vi điều trị rộng, hệ số điều trị, hoặc cửa sổ điều trị. Nếu phạm vi điều trị là hẹp (ví dụ, < 2), các yếu tố thường không quan trọng về mặt lâm sàng (ví dụ, tương tác giữa thức ăn và thuốc, tương tác giữa các thuốc, sai sót nhỏ trong liều lượng) có thể gây ra những tác động lâm sàng có hại. Ví dụ, warfarin có một phạm vi điều trị hẹp và tương tác với nhiều loại thuốc và thức ăn. Liều thuốc chống đông không đủ làm tăng nguy cơ biến chứng của các bệnh cần được điều trị bằng thuốc chống đông máu (ví dụ, tăng nguy cơ đột quỵ trong rung tâm nhĩ), trong khi quá liều thuốc chống đông làm tăng nguy cơ chảy máu.
