Bejel, pinta và bệnh ghẻ cóc (bệnh xoắn khuẩn đặc hữu) là các bệnh nhiễm trùng do xoắn khuẩn nhiệt đới mạn tính lây lan qua tiếp xúc cơ thể. Các triệu chứng của bejel là các tổn thương ở màng nhầy và da, sau đó là các vết thương ở xương và da. Bệnh ghẻ cóc gây viêm màng bụng và tổn thương da. Tổn thương Pinta bị hạn chế ở lớp hạ bì. Chẩn đoán là lâm sàng và dịch tễ học. Điều trị bằng azithromycin.
Xoắn khuẩn được phân biệt bởi hình dạng xoắn của vi khuẩn. Xoắn khuẩn gây bệnh bao gồm Treponema, Leptospira và Borrelia. Cả Treponema và Leptospira đều quá mỏng để có thể nhìn thấy bằng kính hiển vi trường sáng nhưng được nhìn thấy rõ ràng bằng kính hiển vi trường tối hoặc kính hiển vi đổi pha. Borrelia dày hơn và cũng có thể được nhuộm và nhìn thấy bằng kính hiển vi trường sáng.
Các tác nhân gây bệnh bejel, pinta và bệnh ghẻ cóc là
Bejel: Phân loài Treponema pallidumendemicum
Yaws: Phân loài T. pallidumpertenue
Pinta: Treponema carateum
Loài Treponema gây bệnh bejel và bệnh ghẻ cóc về mặt hình thái và huyết thanh không thể phân biệt được với tác nhân gây bệnh giang mai, phân loài T. pallidum là pallidum. Giống như bệnh giang mai, các biến chứng điển hình là tổn thương da đầu, sau đó là các tổn thương thứ phát lan tỏa, giai đoạn tiềm ẩn và bệnh phá hủy muộn.
Bệnh Bejel, Yaw và Pinta lây truyền qua tiếp xúc da gần, chủ yếu ở trẻ em sống trong điều kiện vệ sinh kém.
Bejel (bệnh giang mai lưu hành) xảy ra chủ yếu ở các vùng khô, nóng của phía đông Địa Trung Hải và Tây Phi Sahara. Tình trạng lây truyền cũng có thể xảy ra thông qua tiếp xúc miệng-miệng hoặc dùng chung đồ dùng ăn uống.
Yaws (frambesia) là loài phổ biến nhất trong số các loài treponematoses đặc hữu và xuất hiện ở các nước xích đạo ẩm. Lây truyền đòi hỏi phải tiếp xúc trực tiếp với da và được ưa chuộng bởi chấn thương da.
Pinta, được giới hạn trong phân bố địa lý, xảy ra giữa các người bản địa của Mexico, Trung Mỹ, và Nam Mỹ và không phải rất dễ lây. Truyền bệnh cần tiếp xúc với da bị chấn thương.
Không giống như phân loài T. pallidum là pallidum, các phân loài xoắn khuẩn khác lây nhiễm cho con người không lây truyền qua đường máu hoặc qua nhau thai.
Các triệu chứng và dấu hiệu của Bejel, Pinta và Yaws
Bejel bắt đầu từ thời thơ ấu bằng một vết ở niêm mạc (thường ở niêm mạc miệng), có thể không được chú ý, hoặc như viêm loét miệng ở góc môi. Các tổn thương không đau này có thể tự khỏi nhưng thường sau đó là các tổn thương sẩn dạng sẩn và ăn mòn ở thân và các chi tương tự như bệnh ghẻ cóc. Viêm màng cứng của xương chân là phổ biến. Sau đó, phát triển thành tổn thương gôm của mũi và vòm miệng mềm.
Sau thời gian ủ bệnh kéo dài vài tuần, bệnh ghẻ cóc bắt đầu xuất hiện tại vị trí bị nhiễm bệnh dưới dạng một nốt sẩn màu vàng đến đỏ, sau đó lan rộng, các vết trợt và loét (bệnh ghẻ cóc nguyên phát). Bề mặt giống như một quả dâu tây, và dịch ra nhiều xoắn khuẩn. Các hạch bạch huyết tại chỗ có thể to hơn và mềm. Tổn thương lành lại nhưng sau đó được theo dõi sau vài tháng đến một năm do những đợt tái phát giống như tổn thương ban đầu. Những tổn thương này thường phát triển ở những vùng ẩm ướt của nách, nếp gấp da, và bề mặt niêm mạc; chúng lành chậm và có thể tái phát. Các tổn thương dày sừng có thể phát triển trên lòng bàn tay và lòng bàn chân, gây loét đau (ghẻ cóc cua). Từ năm đến 10 năm sau, các tổn thương hoại tử có thể phát triển; chúng bao gồm:
Viêm quanh màng cứng (đặc biệt ở xương chày)
Sự tăng sinh của khoang mũi của xương hàm trên (goundou)
Núm vú-juxta
Tổn thương da gummatous
Cuối cùng, cắt bỏ các vết loét trên khuôn mặt, đặc biệt quanh mũi (gangosa)
Bệnh ghẻ cóc nguyên phát biểu hiện bằng một nốt sẩn hoặc u nhú lớn tại vị trí tiêm chủng. Các sẩn có khả năng lây nhiễm cao (trên). Hình ảnh này cho thấy mông của một cô gái bị bệnh ghẻ cóc nguyên phát. Tổn thương của bệnh ghẻ cóc nguyên phát cũng có thể có bề mặt đóng vảy (dưới).
Hình ảnh trên cùng do bác sĩ Peter Perine cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh. Hình ảnh dưới do K McLennon, Trường Y Đại học Tulane, cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Sau khi tổn thương của bệnh ghẻ cóc nguyên phát lành lại, khối u hạt mềm sẽ xuất hiện trên toàn thân ở mặt, tứ chi (trên) hoặc mông. Một đặc điểm khác của bệnh ghẻ cóc thứ phát là các khối mềm, dày sừng, giống khối u, phát triển ở lòng bàn chân (dưới). Các khối này khiến cho bệnh nhân phải đi bằng cạnh bàn chân, sinh ra biệt danh ghẻ cóc cua.
Hình ảnh trên cùng do bác sĩ Peter Perine cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh. Hình ảnh dưới do bác sĩ Susan Lindsley cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Khoảng 10% số bệnh nhân không được điều trị bị ghẻ cóc cấp ba, gây ra các tổn thương làm biến dạng xương và mô mềm.
Hình ảnh do bác sĩ Peter Perine cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Bệnh ghẻ cóc nguyên phát biểu hiện bằng một nốt sẩn hoặc u nhú lớn tại vị trí tiêm chủng. Các sẩn có khả năng lây nhiễm cao (trên). Hình ảnh này cho thấy mông của một cô gái bị bệnh ghẻ cóc nguyên phát. Tổn thương của bệnh ghẻ cóc nguyên phát cũng có thể có bề mặt đóng vảy (dưới).
Hình ảnh trên cùng do bác sĩ Peter Perine cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh. Hình ảnh dưới do K McLennon, Trường Y Đại học Tulane, cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Sau khi tổn thương của bệnh ghẻ cóc nguyên phát lành lại, khối u hạt mềm sẽ xuất hiện trên toàn thân ở mặt, tứ chi (trên) hoặc mông. Một đặc điểm khác của bệnh ghẻ cóc thứ phát là các khối mềm, dày sừng, giống khối u, phát triển ở lòng bàn chân (dưới). Các khối này khiến cho bệnh nhân phải đi bằng cạnh bàn chân, sinh ra biệt danh ghẻ cóc cua.
Hình ảnh trên cùng do bác sĩ Peter Perine cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh. Hình ảnh dưới do bác sĩ Susan Lindsley cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Khoảng 10% số bệnh nhân không được điều trị bị ghẻ cóc cấp ba, gây ra các tổn thương làm biến dạng xương và mô mềm.
Hình ảnh do bác sĩ Peter Perine cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Tổn thương Pinta bị hạn chế ở lớp hạ bì. Pinta bắt đầu ở vị trí cấy giống như một nốt nhỏ to ra và trở thành tăng sừng; chúng phát triển chủ yếu ở tứ chi, mặt và cổ. Sau 3 đến 9 tháng, các vết thương dày và phẳng hơn (pintids) xuất hiện khắp cơ thể và trên gờ xương. Vẫn còn sau đó, một số tổn thương trở thành màu xanh hoặc giảm sắc tô, giống như lang ben (vitiligo). Tổn thương Pinta thường tồn tại nếu không điều trị.
Chẩn đoán Bejel, Pinta và Yaws
Bệnh sử và khám lâm sàng
Xét nghiệm huyết thanh và phản ứng chuỗi polymerase (PCR)
Chẩn đoán Treponemia địa phương dựa trên sự xuất hiện điển hình của các thương tổn ở những người sống trong vùng dịch.
Không có xét nghiệm huyết thanh học đặc hiệu nào có thể chẩn đoán bệnh do xoắn khuẩn lưu hành.
Cả xét nghiệm huyết thanh học không phải treponemal và treponemal đối với bệnh giang mai (Phòng thí nghiệm nghiên cứu bệnh hoa liễu [VDRL], phản ứng huyết tương nhanh [RPR] và xét nghiệm hấp thụ kháng thể treponemal huỳnh quang [FTA-ABS]) đều cho kết quả dương tính; do đó, việc phân biệt với bệnh giang mai lây truyền qua đường tình dục là lâm sàng. Các tổn thương ban đầu thường có màu đen dương tính đối với bệnh giun tròn và không thể phân biệt được các phân loài T. pallidumpallidum.
Các xét nghiệm tại giường (POC) đã được phát triển để chẩn đoán nhanh chóng theo thời gian thực các bệnh giang mai và bệnh do xoắn khuẩn lưu hành. Các xét nghiệm này phát hiện kháng thể IgM và IgG với T. pallidum và các kháng nguyên không phải xoắn khuẩn và có thể được thực hiện trên toàn bộ máu, huyết tương hoặc huyết thanh.
Xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) có thể phát hiện các phân loài T. pallidum không lây qua đường tình dục nhưng có tính khả dụng hạn chế và có thể không có ở những khu vực có nguồn lực hạn chế.
Các phương thức chẩn đoán hình ảnh bằng chụp X-quang không hữu ích trong việc chẩn đoán bệnh do xoắn khuẩn lưu hành nhưng có thể phát hiện các bất thường ở màng xương trong các trường hợp bệnh bejel và bệnh ghẻ cóc giai đoạn cuối.
Điều trị Bejel, Pinta và Yaws
Azithromycin
Penicillin G benzathine
Benzathine penicillin G là loại thuốc được ưu tiên sử dụng để điều trị bệnh do xoắn khuẩn lưu hành. Thuốc được dùng dưới dạng tiêm bắp 1,2 triệu đơn vị cho bệnh nhân từ 10 tuổi trở lên và tiêm bắp 600.000 đơn vị cho trẻ em dưới 10 tuổi (1, 2).
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến nghị điều trị bằng một liều duy nhất azithromycin 30 mg/kg (tối đa 2 g). Azithromycin đã chứng minh hiệu quả tương đương như penicillin G benzathine (3, 4).
Doxycycline 100 mg uống hai lần mỗi ngày trong 14 ngày là một lựa chọn thay thế được chấp nhận cho những bệnh nhân bị dị ứng hoặc không dung nạp azithromycin và penicillin.
Phản ứng với điều trị được đánh giá bằng cách quan sát mức độ phục hồi của các tổn thương giai đoạn đầu hoặc không có tiến triển các tổn thương giai đoạn muộn. Phản ứng huyết thanh với điều trị được xác định bằng suy giảm nồng độ RPR hoặc VDRL với nồng độ giảm gấp 4 lần sau một năm ở hầu hết bệnh nhân được điều trị; tuy nhiên, nồng độ này có thể không trở thành âm tính.
Đối với những bệnh nhân có biểu hiện muộn của bệnh bejel, nên dùng liều penicillin thứ hai sau thời điểm dùng liều đầu tiên một tuần.
Mọi người tiếp xúc với bệnh nhân, bất kể có triệu chứng hay không, đều phải được điều trị như bệnh nhân. Tất cả bệnh nhân mắc bệnh tiềm ẩn (những người không có triệu chứng nhưng có xét nghiệm huyết thanh dương tính với bệnh giang mai) ở các vùng lưu hành bệnh cũng nên được điều trị theo cách tương tự.
Bệnh nhân nên được xét nghiệm lại bệnh không phải xoắn khuẩn ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng điều trị; trong hầu hết các trường hợp, nồng độ kháng thể giảm gấp 4 lần trong vòng chưa đầy 1 năm.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Giacani L, Lukehart SA: The endemic treponematoses. Clin Microbiol Rev 27(1):89–115, 2014. doi: 10.1128/CMR.00070-13
2. Marks M, Solomon AW, Mabey DC: Endemic treponemal diseases [published correction appears in Trans R Soc Trop Med Hyg. Tháng 9 năm 2015;109(9):604. doi: 10.1093/trstmh/trv052]. Trans R Soc Trop Med Hyg 108(10):601–607, 2014, https://doi.org/10.1093/trstmh/tru128
3. Mitjà O, Hays R, Ipai A, et al: Single-dose azithromycin versus benzathine benzylpenicillin for treatment of yaws in children in Papua New Guinea: an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 379(9813):342–347, 2012. doi:10.1016/S0140-6736(11)61624-3
4. Mitjà O, Houinei W, Moses P, et al: Mass treatment with single-dose azithromycin for yaws. N Engl J Med 372(8):703–710, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1408586
Những điểm chính
Các Treponema gây ra bejel, pinta, và ghẻ có tính hình thái và huyết thanh học không thể phân biệt được với tác nhân của bệnh giang mai, các phân loài T. pallidumpallidum.
Bệnh lây lan qua tiếp xúc gần gũi thân thể, thường là giữa trẻ em sống trong điều kiện vệ sinh kém.
Giống như bệnh giang mai, bệnh điển hình là tổn thương da đầu, tiếp theo là các vết thương thứ phát khuếch tán, giai đoạn tiềm ẩn và giai đoạn bệnh tàn phế muộn.
Các xét nghiệm huyết thanh đối với bệnh giang mai (bao gồm cả xét nghiệm hấp thụ kháng thể treponemal huỳnh quang) là dương tính; do đó, phân biệt với giang mai hoa liễu là lâm sàng.
Cho dùng một liều azithromycin hoặc một liều penicillin G benzathine hoặc ở những người bị dị ứng hoặc không dung nạp azithromycin và penicillin, dùng doxycycline trong 2 tuần.
Xử trí tiếp xúc gần gũi với kháng sinh.
