Thuốc điều trị các hội chứng vành cấp

Thuốc ức chế Aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, ticlopidine và glycoprotein (GP) IIb/IIIa là những ví dụ về thuốc chống kết tập tiểu cầu. Tất cả các bệnh nhân đều được dùng aspirin 160 mg đến 325 mg (không bao tan trong ruột), nếu không có chống chỉ định (ví dụ: chảy máu đang đe dọa tính mạng), ngay lúc đến khám và 81 mg mỗi ngày một lần vô thời hạn sau đó. Nhai liều đầu tiên trước khi nuốt để hấp thụ nhanh chóng. Aspirin làm giảm nguy cơ tử vong trong ngắn hạn và dài hạn(1).

Nếu không dùng được aspirin, có thể dùng clopidogrel 75 mg uống 1 lần/ngày hoặc ticlopidin 250 mg uống hai lần/ngày. Clopidogrel đã thay thế phần lớn ticlopidine trong sử dụng thường quy vì nguy cơ giảm bạch cầu trung tính khi dùng ticlopidine và số lượng bạch cầu phải được theo dõi thường xuyên nếu bệnh nhân đang dùng ticlopidine.

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), heparin không phân đoạn hoặc bivalirudin được dùng thường xuyên cho bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính trừ khi có chống chỉ định (ví dụ: do đang chảy máu hoặc sử dụng streptokinase hoặc anistreplase theo kế hoạch). Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào việc có dự kiến tái thông mạch máu hay không, cũng như các yếu tố khác như đặc điểm bệnh nhân, chi phí và thực hành tại địa phương.

Bệnh nhân có nguy cơ cao bị tắc mạch hệ thống (ví dụ, rung nhĩ với điểm CHA2DS2VASc ≥ 2) cũng cần điều trị lâu dài với thuốc chống đông đường uống (ví dụ warfarin, dabigatran, apixaban, Rivaroxaban). Chuyển sang warfarin đường uống nên bắt đầu 48 giờ sau khi hết triệu chứng hoặc PCI.

Thuốc chẹn beta được khuyến nghị trừ khi có chống chỉ định (ví dụ: do nhịp tim chậm, block tim, hạ huyết áp hoặc hen suyễn), đặc biệt là đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao. Thuốc chẹn beta làm giảm nhịp tim, áp lực động mạch và co bóp cơ tim, do đó làm sức làm việc cơ tim và làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Diện tích nhồi máu là yếu tố chủ yếu xác định hiệu suất của tim sau khi hồi phục. Thuốc chẹn beta uống trong vài giờ đầu tiên cải thiện tiên lượng bằng cách giảm diện tích nhồi máu, tỷ lệ tái phát, tần suất rung thất và nguy cơ tử vong (1).

Nhịp tim và huyết áp phải được theo dõi cẩn thận trong quá trình điều trị với thuốc chẹn beta. Cần giảm liều nếu xuất hiện nhịp tim chậm hoặc tụt huyết áp. Các tác dụng phụ nặng nề có thể được đảo ngược bằng cách truyền thuốc chủ vận beta-adrenergic isoproterenol 1 đến 5 mcg/phút.

 Nitrat hoạt tính ngắn, nitroglycerin, được sử dụng để giảm gánh nặng cho tim ở một số bệnh nhân. Nitroglycerin làm giãn tĩnh mạch, động mạch và tiểu động mạch, làm giảm tiền gánh và hậu gánh thất trái. Do đó, nhu cầu oxy cơ tim giảm, giảm thiếu máu cơ tim.

Nitroglycerin đường tĩnh mạch được khuyến cáo trong 24 đến 48 giờ đầu tiên đối với bệnh nhân suy tim, nhồi máu cơ tim trước rộng, cảm giác khó chịu ở ngực liên tục, hoặc tăng huyết áp. Huyết áp không nên giảm < 110 đến 120 mmHg với huyết áp tâm thu; Những bệnh nhân vẫn có triệu chứng tại thời điểm huyết áp đó nên có PCI cấp cứu chứ không phải là giảm huyết áp.

Sử dụng lâu hơn có thể có lợi cho bệnh nhân bị đau ngực tái diến hoặc sung huyết phổi dai dẳng. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, nitroglycerin trong vài giờ đầu làm giảm diện tích nhồi máu và nguy cơ tử vong ngắn hạn và có thể cả nguy cơ tử vong dài hạn. Nitroglycerin không được dùng thường quy cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp bị nhồi máu cơ tim không biến chứng.

Tenecteplase (TNK), alteplase (rTPA), reteplase (rPA), streptokinase và anistreplase (phức hợp hoạt hóa plasminogen anisoyl hóa – APSAC), tất cả được tiêm IV, đều là chất kích hoạt plasminogen. Thuốc chuyển đổi plasminogen chuỗi đơn thành plasminogen chuỗi đôi, có hoạt tính tiêu sợi huyết. Thuốc có các đặc điểm và chế độ dùng thuốc khác nhau (xem bảng Các liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch) và chỉ thích hợp cho những bệnh nhân STEMI được chọn).

Tenecteplase và reteplase được khuyên dùng thường xuyên nhất vì cách sử dụng đơn giản; tenecteplase được dùng dưới dạng một lần tiêm liều tấn công trong 5 giây và tiêm lại dưới dạng một lần tiêm liều tấn công kép cách nhau 30 phút. Giảm thời gian dùng thuốc và sai sót trong dùng thuốc so với các thuốc tiêu sợi huyết khác. Tenecteplase, giống như alteplase, có nguy cơ xuất huyết nội sọ trung bình và có tỷ lệ tái thông dòng cao hơn các thuốc tiêu sợi huyết khác. Reteplase có nguy cơ xuất huyết nội sọ cao nhất và tỷ lệ tái tạo dòng chảy trong cục nghẽn tương tự như tenecteplase, và nó đắt tiền.

Streptokinase (không có ở Hoa Kỳ) có thể gây ra phản ứng dị ứng, đặc biệt nếu thuốc này đã được sử dụng trước đó và phải được truyền trong vòng 30 đến 60 phút; tuy nhiên, thuốc có tỷ lệ xuất huyết nội sọ thấp và tương đối rẻ tiền. Anistreplase, liên quan đến streptokinase, cũng gây dị ứng tương tự và đắt hơn một chút nhưng có thể được dùng dưới dạng một liều duy nhất. Cả hai loại thuốc không đòi hỏi sử dụng đồng thời cùng heparin. Đối với cả hai, tốc độ tái thông dòng thấp hơn so với các thuốc kích hoạt plasminogen khác. Do có khả năng phản ứng dị ứng, bệnh nhân trước đó đã được điều trị streptokinase hoặc anistreplase không được sử dụng thuốc này lần nữa.

Alteplase được cho dùng với liều lượng tăng tốc hoặc tấn công trước trong 90 phút. Alteplase kèm theo heparin đường tĩnh mạch đồng thời giúp cải thiện tình trạng thông suốt, không gây dị ứng và có tỷ lệ tái thông dòng cao hơn các thuốc tiêu sợi huyết khác.

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị nhồi máu thành trước, suy tim hoặc nhịp tim nhanh. Lợi ích lớn nhất ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất trong thời gian hồi phục sớm. Thuốc ức chế ACE được sử dụng > 24 giờ sau khi huyết khối ổn định vì còn hiệu quả có lợi và có thể chỉ định lâu dài.

Thuốc ức chế thụ thể angiotensinII (ARB) có thể là lựa chọn thay thế hiệu quả cho những bệnh nhân không thể dung nạp thuốc ức chế ACE (ví dụ: do ho). Đây không phải là phương pháp điều trị bước đầu sau nhồi máu cơ tim. Chống chỉ định bao gồm hạ huyết áp, suy thận, hẹp động mạch thận hai bên, và dị ứng.

Nhóm statin (thuốc ức chế HMG-CoA reductase) từ lâu đã được sử dụng để phòng ngừa bệnh động mạch vành và hội chứng mạch vành cấp tính, nhưng ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các thuốc này cũng có những lợi ích ngắn hạn, như ổn định mảng bám, đảo ngược rối loạn chức năng nội mô, giảm khả năng sinh huyết khối và giảm viêm. Vì vậy, tất cả các bệnh nhân không có chống chỉ định (ví dụ: bệnh cơ do statin, rối loạn chức năng gan) nên điều trị bằng statin ở liều dung nạp tối đa càng sớm càng tốt sau ACS bất kể nồng độ lipid huyết thanh của các thuốc này như thế nào (1).

Thuốc ức chế PCSK-9 (evolocumab, alirocumab) được sử dụng cho những bệnh nhân không đạt được nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp mục tiêu. Các thuốc này được sử dụng đơn lẻ hoặc phối hợp với các liệu pháp hạ lipid máu khác (ví dụ: statin, ezetimibe) để điều trị cho người lớn bị tăng lipid máu nguyên phát (bao gồm cả tăng cholesterol máu gia đình).

Ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, icosapent ethyl cũng được sử dụng để làm giảm nồng độ lipid (2).