Thoát vị nhân đĩa đêm là sự lồi nhân đĩa đệm qua một chỗ rách trên mô xơ xung quanh đĩa đệm. Rách gây đau do kích ứng các dây thần kinh nhạy cảm trong đĩa đệm, và khi nhân đĩa chạm đến các rễ thần kinh xung quanh sẽ gây các biểu hiện rễ thần kinh theo tiết đoạn tủy, với các biểu hiện liệt và yếu cơ trong vùng phân bố của rễ thần kinh bị ảnh hưởng. Chẩn đoán thường được xác định bằng chụp MRI hoặc chụp CT. Đối với các trường hợp nhẹ, điều trị thuốc giảm đau thay đổi hoạt động, và vật lý trị liệu. Ít khi chỉ định nghỉ ngơi tại giường. Bệnh nhân bị thiếu hụt thần kinh nặng hoặc tiến triển, đau khó chữa, thất bại điều trị bảo tồn, bệnh cơ hoặc hội chứng đuôi ngựa kèm theo rối loạn chức năng cơ vòng có thể cần phải phẫu thuật ngay lập tức hoặc mổ phiên sau đó (ví dụ: cắt bỏ đĩa đệm, thủ thuật cắt bỏ cung sau).
Các đốt sống được phân cách bằng đĩa sụn bao gồm vòng xơ ở vỏ ngoài bao quanh chất mềm được gọi là nhân đệm. Khi các thay đổi thoái hoá (có hoặc không có chấn thương) dẫn đến sự chồi hoặc thoát nhân qua bao xơ ở vùng thắt lưng cùng hoặc cổ hoặc cổ, hạt nhân được di chuyển về phía sau hoặc phía bên trong khoang ngoài màng cứng.
Bệnh rễ thần kinh xảy ra khi nhân đĩa đệm thoát vị chèn ép hoặc kích thích các rễ thần kinh. Thoát ra phía sau có thể chèn ép tủy ở cột sống cổ, ngực, cột sống thắt lưng hoặc cột sống thắt lưng, hoặc đuôi ngựa, đặc biệt là ở hẹp ống sống bẩm sinh (hẹp ống sống). Ở vùng thắt lưng, > 80% số ca vỡ đĩa đệm làm tổn thương đến rễ thần kinh L5 hoặc S1.
Thường gặp thoát vị đĩa đệm.
Các triệu chứng và dấu hiệu của thoát vị nhân tủy thắt lưng
Thoát vị đĩa đệm thường không gây triệu chứng, hoặc chúng có thể gây ra các triệu chứng cơ năng và thực tại vùng phân bố của rễ thần kinh bị ảnh hưởng. Cơn đau thường phát sinh đột ngột và cơn đau lưng thường thuyên giảm khi nghỉ ngơi và điều chỉnh hoạt động. Ngược lại, đau rễ thần kinh do khối u hoặc áp xe ngoài màng cứng bắt đầu ngấm ngầm hơn và đau lưng trầm trọng hơn vào ban đêm khi nằm trên giường.
Chèn ép vùng đuôi ngựa thường dẫn đến bí tiểu hoặc tiểu mất tự chủ do mất chức năng cơ tròn.
Ở những bệnh nhân bị thoát vị thắt lưng cùng, ho, hắt hơi và các hoạt động như ngồi và cúi về phía trước làm đau tăng lên.
© Springer Science+Business Media
Chẩn đoán thoát vị nhân tủy thắt lưng
MRI hoặc CT
Chẩn đoán thường được nghi ngờ khi hỏi bệnh sử và khám thực thể và xác nhận bằng chụp MRI hoặc chụp CT.
Việc khám thực thể nên bao gồm việc đánh giá cơ lực, cảm giác và phản xạ. Các xét nghiệm về độ căng màng cứng cũng nên được thực hiện.
Khi khám, bệnh nhân nằm ngửa, duỗi chân, nâng cao chân có thể gây đau lan xuống đùi sau đến dưới đầu gối (nghiệm pháp nâng chân thẳng). Đau có thể là hai bên với thoát vị đĩa đệm trung tâm.
Duỗi thẳng đầu gối khi ngồi cũng có thể gây ra cơn đau tương tự (thử nghiệm nâng cao chân khi ngồi thẳng). Một biến thể của bài kiểm tra này trong đó duỗi thẳng đầu gối khi bệnh nhân ngồi và gập người về phía trước ở phần thắt lưng khi gập mu bàn chân được gọi là nghiệm pháp ngồi lưng tôm.
Trong thoát vị đĩa đệm thắt lưng trên (L1-2, L2-3), duỗi thẳng chân ở phần khớp háng khi bệnh nhân nằm sấp có thể gây đau lan ra mặt trước đùi (nghiệm pháp kéo giãn đùi).
Phản xạ gân gót và phản xạ xương bánh chè có thể giảm hoặc không có.
MRI hoặc CT có thể xác định nguyên nhân và xác định chính xác vị trí tổn thương. Hiếm khi (khi có chống chỉ định với MRI và CT không chẩn đoán được), cần phải chụp CT cản quang. Xét nghiệm điện học chẩn đoán có thể giúp xác định rễ có liên quan.
Do thoát vị đĩa đệm không có triệu chứng là phổ biến, bác sĩ lâm sàng phải xem xét cẩn thận tương quan giữa các triệu chứng với các bất thường trên MRI trước khi cân nhắc các thủ thuật xâm lấn.
Điều trị thoát vị nhân tủy thắt lưng
Điều trị bảo tồn trước tiên
Cần các thủ thuật xâm lấn, đôi khi bao gồm cả phẫu thuật, nếu khiếm khuyết thần kinh tiến triển hoặc nặng
Do đĩa đệm thoát vị khô đi và co lại theo thời gian, các triệu chứng có xu hướng giảm bất kể có điều trị hay không. Có tới 85% bệnh nhân bị đau lưng - bất kể nguyên nhân gì - phục hồi mà không cần phẫu thuật trong vòng 6 tuần.
Điều trị bảo tồn
Điều trị thoát vị đĩa đệm cần phải là điều trị bảo tồn trừ khi tình trạng suy giảm chức năng thần kinh tiến triển hoặc nặng. Tránh hoạt động thể lực mạnh hoặc nặng, nhưng được phép vận động và hoạt động nhẹ (ví dụ, nâng vật < 2,5 đến 5 kg [≈ 5 đến 10 lb] đúng kỹ thuật); nghỉ ngơi trên giường kéo dài và lực kéo không còn được chỉ định.
Acetaminophen, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), hoặc thuốc giảm đau khác nên được sử dụng khi cần thiết để giảm đau. Nếu các triệu chứng không giảm với thuốc giảm đau không opioid, dùng corticosteroid đường toàn thân hoặc tiêm ngoài màng cứng; tuy nhiên, giảm đau có xu hướng khiêm tốn và tạm thời. Có thể dùng Methylprednisolone uống, giảm dần trong vòng 6 ngày, bắt đầu với uống 24 mg/ngày và giảm 4 mg mỗi ngày.
Ở những bệnh nhân được chọn, gabapentin và amitriptyline thường được sử dụng để điều trị đau thần kinh khó chữa.
Vật lý trị liệu và tập luyện tại nhà có thể cải thiện tư thế và cơ lực lưng và do đó làm giảm các vận động cột sống gây kích thích hoặc ép rễ thần kinh.
Thủ thuật xâm lấn
Cân nhắc làm các thuật xâm lấn nếu:
Thiếu sót thần kinh dai dẳng hoặc tồi tệ hơn, đặc biệt là khiếm khuyết khách quan (ví dụ, yếu cơ, thiếu hụt phản xạ). do bệnh lý cột sống cổ hoặc thắt lưng
Chèn ép tủy sống hoặc hội chứng đuôi ngựa cấp tính
Đau rễ thần kinh nghiêm trọng kháng trị hoặc giảm cảm giác.
Cần phải tiến hành đánh giá ngay nếu có kết quả lâm sàng về chèn ép tủy tương quan với bất thường trên MRI.
Thường chọn phẫu thuật loại bỏ nhân đĩa điệm thoát vị và loại bỏ cung sau cột sống. Các phương pháp tiếp cận qua da để loại bỏ đĩa đệm phồng vẫn đang được đánh giá.
Không khuyến cáo loại bỏ phần đĩa đệm thoát vị bằng tiêm tại chỗ enzym chymopapain.
Đánh giá phẫu thuật ngay lập tức các tổn thương chèn ép tủy sống cấp tính hoặc hội chứng đuôi ngựa (ví dụ, gây bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ) yêu cầu đánh giá phẫu thuật ngay lập tức (xem chẩn đoán chèn ép tủy sống).
Những điểm chính
Thoát vị đĩa đệm thường gặp và thường ảnh hưởng đến rễ thần kinh ở L5 hoặc S1.
Nghi ngờ thoát vị đĩa đệm hơn là u ngoài màng cứng hay áp xe nếu các triệu chứng xuất hiện đột ngột và đau lưng giảm khi nghỉ ngơi.
Khuyến cáo thuốc giảm đau, hoạt động nhẹ theo sức chịu đựng, và các bài tập để cải thiện tư thế và cơ lực; tuy nhiên, cân nhắc các biện pháp can thiệp xâm lấn nếu đau hoặc khiếm khuyết thần kinh nặng hoặc trầm trọng hơn.
