Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) gây ra bởi sự tái hoạt hóa của vi rút JC. Bệnh thường xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, đặc biệt là những bệnh nhân nhiễm HIV. Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển dẫn đến mất myelin bán cấp và tiến triển ở hệ thần kinh trung ương, thiếu sót thần kinh đa ổ và tử vong, thường trong vòng 9 tháng. Chẩn đoán bằng MRI cộng với phân tích dịch não tủy bằng cách sử dụng thử nghiệm phản ứng chuỗi polymerase. Ở những bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn cuối (AIDS), liệu pháp kháng vi rút có hoạt tính cao có thể làm chậm quá trình tiến triển và những bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch có thể cải thiện khi ngừng dùng thuốc đó. Dữ liệu hạn chế cho thấy việc điều trị bằng các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, kích hoạt đáp ứng miễn dịch với vi rút JC, đôi khi hữu ích. Điều trị chỉ mang tính hỗ trợ.
(Xem thêm Giới thiệu về Nhiễm trùng não.)
Căn nguyên của bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển
Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển là do sự tái hoạt của vi rút JC, một loại vi rút papovavirus ở người phổ biến thường mắc phải trong thời thơ ấu và vẫn tiềm ẩn trong thận và có thể ở các vị trí khác (ví dụ: tế bào đơn nhân, thần kinh trung ương [CNS]). Virus được tái kích hoạt có ái tính đối với các tế bào thần kinh đệm ít nhánh.
Hầu hết các bệnh nhân phát triển PML đều có miễn dịch qua trung gian
Nhiễm HIV giai đoạn cuối (yếu tố nguy cơ phổ biến nhất)
Rối loạn hệ thống lưới nội mô (ví dụ: bệnh bạch cầu, u lympho)
Các điều kiện khác (ví dụ: Hội chứng Wiskott-Aldrich, ghép tạng)
Nguy cơ nhiễm HIV giai đoạn cuối tăng lên khi tải lượng vi rút HIV tăng; tỷ lệ mắc PML đã giảm do sử dụng rộng rãi thuốc kháng vi rút hiệu quả hơn.
Ngày càng có nhiều bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển xảy ra là một biến chứng của liệu pháp điều hòa miễn dịch. Các loại thuốc thường xuyên bị liên quan nhất bao gồm
Kháng thể đơn dòng natalizumab
Liên hợp kháng thể-thuốc brentuximab vedotin
Nhưng PML cũng xảy ra ở những bệnh nhân dùng các loại thuốc khác (ví dụ: rituximab, fingolimod, dimethyl fumarate). Đo kháng thể trong huyết thanh đối với vi rút JC (chỉ số vi rút JC) có thể giúp đánh giá nguy cơ bị bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển ở bệnh nhân dùng natalizumab; nồng độ cao hơn cho thấy nguy cơ cao hơn.
Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển
Vụng về có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển. Liệt nửa người là triệu chứng phổ biến nhất. Thất ngôn, rối loạn phát âm, và bán manh cũng hay gặp. Tổn thương vỏ não đa ổ gây suy giảm nhận thức ở hai phần ba số bệnh nhân. Có thể biểu hiện thiếu sót về cảm giác, tổn thương tiêu não và thân não.
Đau đầu và co giật rất hiếm gặp và thường xảy ra ở những bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn cuối.
Tiến triển nặng dần cho tới lúc tử vong, thường từ 1 đến 9 tháng sau khi các triệu chứng khởi phát.
Chẩn đoán bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển
MRI
Xét nghiệm dịch não tủy (CSF) để tìm DNA của vi rút JC
PML được nghĩ tới ở bệnh nhân có rối loạn chức năng não không rõ nguyên nhân, đặc biệt ở những người có suy giảm hệ miễn dịch trung gian tế bào.
Chẩn đoán PML tạm thời được thực hiện bằng MRI có tiêm thuốc đối quang, cho thấy một hoặc nhiều tổn thương chất trắng trên hình ảnh T2. 5 đến 15% các tổn thương có ngấm chất đối quang, nhưng thường yếu và ở khu vực ngoại vi. CT có thể cho thấy những tổn thương giảm tỷ trọng thấp, không ngấm thuốc nhưng độ nhạy thấp hơn MRI.
Hình ảnh do bác sĩ John E. Greenlee cung cấp.
CSF được phân tích bằng PCR tìm DNA của vi rút JC; kết quả dương tính cùng với các phát hiện tương thích trên chẩn đoán hình ảnh thần kinh gần như có giá trị khẳng định chẩn đoán. Phân tích thường quy CSF thường là bình thường.
Xét nghiệm huyết thanh học không có giá trị. Sinh thiết não định vị dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh có thể cung cấp chẩn đoán chính xác nhưng hiếm khi được thực hiện.
Điều trị bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển
Chăm sóc hỗ trợ
Điều trị bệnh não đa ổ tiến triển chủ yếu là hỗ trợ.
Việc sử dụng thử nghiệm các loại thuốc như cidofovir và các loại thuốc kháng vi rút khác không mang lại hiệu quả. Liệu pháp kháng vi rút (ART) ở những bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn cuối đã cải thiện kết quả điều trị PML, tăng tỷ lệ có thời gian sống thêm 1 năm từ 10% lên 50%. Tuy nhiên, bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus tích cực có thể phát triển hội chứng phục hồi miễn dịch (IRIS). Trong hội chứng IRIS, sự phục hồi hệ thống miễn dịch sẽ tạo ra đáp ứng viêm dữ dội chống lại vi rút JC, do đó làm các triệu chứng trầm trọng hơn. Chẩn đoán hình ảnh được thực hiện sau khi IRIS phát triển cho hiên tượng ngấm thuốc đối quang từ của các tổn thương và có thể cho thấy tình trạng phù não đáng kể. Corticosteroid có thể hữu ích. Tùy thuộc vào mức độ nặng của IRIS và tình trạng nhiễm HIV giai đoạn cuối, bác sĩ lâm sàng có thể quyết định ngừng ART.
Ngừng thuốc ức chế miễn dịch có thể cải thiện lâm sàng. Tuy nhiên, những bệnh nhân ngưng sử dụng các thuốc này cũng có nguy cơ phát triển IRIS.
Nếu PML phát triển ở những bệnh nhân đang dùng natalizumab, một loại thuốc điều hòa miễn dịch khác hoặc thuốc ức chế miễn dịch, cần ngừng thuốc và tiến hành trao đổi huyết tương để loại bỏ thuốc còn lưu hành trong máu.
Dữ liệu hạn chế cho thấy việc điều trị bằng thuốc ức chế tế bào chết theo chương trình 1 (PD-1) là pembrolizumab hoặc nivolumab (thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch) có thể làm giảm tải lượng vi rút trong dịch não tủy, tăng hoạt động miễn dịch tế bào kháng vi rút và dẫn đến cải thiện lâm sàng (1, 2).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Cortese I, Muranski P, Enose-Akahata Y, et al: Pembrolizumab treatment for progressive multifocal leukoencephalopathy. N Engl J Med 380(17):1597–1605, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1815039
2. Lambert N, El Moussaoui M, Maquet P: Immune checkpoint inhibitors for progressive multifocal leukoencephalopathy: Identifying relevant outcome factors. Eur J Neurol 2021 28(11):3814–3819, 2021. doi: 10.1111/ene.15021
Những điểm chính
Tái kích hoạt vi rút JC, thường là do suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, dẫn đến PML.
PML thường gây ra thất điều, liệt nửa người, thất ngôn, rối loạn phát âm, bán manh, và suy giảm nhận thức.
Thực hiện MRI và xét nghiệm CSF tìm DNA vi rút JC ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào và rối loạn chức năng não tiến triển không rõ nguyên nhân.
Điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân và kiểm soát các rối loạn tiềm ẩn theo chỉ định (ví dụ: bằng cách ngừng dùng natalizumab, một loại thuốc điều hòa miễn dịch khác hoặc thuốc ức chế miễn dịch hoặc, ở những bệnh nhân mắc HIV giai đoạn cuối, bằng cách bắt đầu liệu pháp kháng vi rút và theo dõi chặt chẽ sự phát triển của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch).
Dữ liệu hạn chế cho thấy rằng điều trị bằng pembrolizumab hoặc nivolumab có thể làm giảm tải lượng vi rút trong dịch não tủy, tăng hoạt động miễn dịch tế bào kháng vi rút và dẫn đến cải thiện lâm sàng.
