Các biểu hiện của bệnh võng mạc tiểu đường gồm vi phình mạch, xuất huyết trong võng mạc, xuất tiết cứng, phù hoàng điểm, thiếu máu hoàng điểm, tân mạch, xuất huyết dịch kính và bong võng mạc co kéo. Bệnh có thể không biểu hiện triệu chứng cho tới giai đoạn cuối. Chẩn đoán dựa vào soi đấy mắt; các thông tin chi tiết sẽ được làm sáng tỏ thêm ở chụp ảnh màu đáy mắt, chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp quang học. Điều trị bao gồm kiểm soát đường huyết và huyết áp. Các phương pháp điều trị ở mắt bao gồm quang đông bằng laser võng mạc, tiêm nội nhãn các thuốc kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (ví dụ: aflibercept, ranibizumab, bevacizumab), corticosteroid nội nhãn, phẫu thuật cắt dịch kính hoặc phối hợp.
Sinh lý bệnh của bệnh võng mạc tiểu đường
Bệnh võng mạc tiểu đường là một nguyên nhân chính gây mù, đặc biệt là ở người trưởng thành ở lứa tuổi lao động. Mức độ bệnh võng mạc có mức độ tương quan cao với
Thời gian mắc đái tháo đường
Mức đường huyết
Mức huyết áp
Mang thai có thể làm giảm khả năng kiểm soát glucose trong máu và do đó làm nặng thêm tình trạng bệnh võng mạc.
Bệnh võng mạc không tăng sinh
Bệnh võng mạc không tăng sinh (hay còn gọi là bệnh võng mạc nền) tiến triển sớm nhất và gây tăng thấm mao mạch, vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết, thiếu máu hoàng điểm và phù hoàng điểm (dày võng mạc do rò dịch từ mạng mao mạch).
Bệnh võng mạc tăng sinh
Bệnh võng mạc tăng sinh tiến triển sau bệnh không tăng sinh và nghiêm trọng hơn. Bệnh có thể dẫn tới xuất huyết dịch kính và bong võng mạc co kéo. Bệnh võng mạc tăng sinh đặc trưng bởi sự hình thành tân mạch ở bề mặt võng mạc và lan rộng vào khoang dịch kính gây xuất huyết. Tân mạch thường kèm theo tăng sinh trước võng mạc cùng với dịch kính sẽ gây bong võng mạc co kéo. Tân mạch cũng có thể xảy ra ở bán phần trước trên mống mắt; màng tân mạch sẽ phát triển vào góc tiền phòng dẫn tới glôcôm tân mạch. Bệnh võng mạc tăng sinh có thể dẫn tới mất thị lực trầm trọng.
Phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng có thể gặp ở bệnh võng mạc không tăng sinh hoặc tăng sinh và là nguyên nhân gây mất thị lực phổ biến nhất do bệnh võng mạc đái tháo đường.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh võng mạc tiểu đường
Bệnh võng mạc không tăng sinh
Phù và thiếu máu hoàng điểm gây ra các triệu chứng thị giác. Tuy nhiên, bệnh nhân cũng có thể không bị mất thị lực ngay cả khi bệnh võng mạc tiến triển. Dấu hiệu đầu tiên của bệnh võng mạc không tăng sinh là
Vi phình mạch
Xuất huyết võng mạc dạng chấm và dạng vệt
Xuất tiết cứng
Xuất tiết bông (xuất tiết mềm)
Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Xuất tiết cứng là các nốt rời rạc màu vàng trong võng mạc Khi xuất hiện, xuất tiết cứng gợi ý tình trạng phù mạn tính. Khi xuất hiện, xuất tiết cứng gợi ý tình trạng phù mạn tính. Xuất tiết bông là những vùng vi nhồi máu của lớp sợi thần kinh võng mạc tạo thành các vùng trắng trên võng mạc có bờ rõ ràng và che lấp mạch máu ở dưới.
Dấu hiệu trong giai đoạn sau là
Phù hoàng điểm (phát hiện trên khám sinh hiển vi như một vùng gồ lên và mờ đi của các lớp võng mạc)
Tĩnh mạch giãn và bất thường vi mạch trong võng mạc
Bệnh võng mạc tăng sinh
Các triệu chứng có thể bao gồm mờ mắt, nổi nốt (đốm đen) hoặc đèn nhấp nháy (photopsias) trong tầm nhìn và mất thị lực đột ngột, nghiêm trọng, không đau. Những triệu chứng này thường do xuất huyết dịch kính hoặc bong võng mạc co kéo.
Bệnh võng mạc tăng sinh, không như bệnh võng mạc không tăng sinh, tạo thành màng tân mạch trước võng mạc và trước gai thị. Phù hoàng điểm hoặc xuất huyết võng mạc có thể khám được trên soi đáy mắt.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Chẩn đoán bệnh võng mạc tiểu đường
Soi đáy mắt
Chụp ảnh màu đáy mắt
Chụp mạch huỳnh quang
Chụp cắt lớp quang học
Chẩn đoán dựa vào soi đáy mắt. Chẩn đoán dựa vào soi đáy mắt Chụp ảnh màu đáy mắt giúp phân loại mức độ nặng của bệnh võng mạc. Chụp mạch huỳnh quang được sử dụng để xác định mức lan rộng của bệnh võng mạc để xây dựng kế hoạch điều trị và theo dõi kết quả điều trị. Chụp cắt lớp võng mạc cũng hữu ích để đánh giá mức độ nặng của phù hoàng điểm và đáp ứng điều trị.
Sàng lọc
Bởi vì việc phát hiện sớm có vai trò quan trọng nên tất cả bệnh nhân đái tháo đường nên được khám nhãn khoa giãn nở hàng năm. Bệnh nhân mang thai có bệnh tiểu đường nên được kiểm tra mỗi ba tháng. Các triệu chứng thị giác (ví dụ, mờ mắt) là chỉ định chuyển chuyên khoa mắt.
Điều trị bệnh võng mạc tiểu đường
Kiểm soát đường huyết và huyết áp
Đối với phù hoàng điểm, tiêm nội nhãn thuốc kháng yếu tố tăng trưởng nội mô (kháng VEGF), cấy corticosteroid nội nhãn, laser khu trú và/hoặc phẫu thuật cắt dịch kính
Đối với bệnh võng mạc tăng sinh có nguy cơ cao hoặc phức tạp, dùng thuốc kháng VEGF, quang đông toàn bộ võng mạc và đôi khi là phẫu thuật cắt dịch kính
Kiểm soát đường huyết và huyết áp là rất quan trọng (1); kiểm soát chặt chẽ lượng đường trong máu làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc (2). Phù hoàng điểm do đái tháo đường có ý nghĩa lâm sàng được điều trị bằng cách tiêm nội nhãn các thuốc kháng VEGF (ví dụ: ranibizumab, bevacizumab, aflibercept, aflibercept liều cao) và/hoặc bằng phương pháp quang đông khu trú bằng laser (3). Hiện cũng có faricimab nội nhãn, là một thuốc ức chế kép VEGF-A và angiopoietin-2, để điều trị phù hoàng điểm do tiểu đường và xuất hiện tương tự như aflibercept (4). Que cấy nội nhãn dexamethasone và triamcinolone có thể điều trị các trường hợp phù hoàng điểm dai dẳng. Ở một số quốc gia, có que cấy fluocinolone cho bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường mạn tính. Phẫu thuật cắt dịch kính có thể giúp điều trị phù hoàng điểm dai dẳng do đái tháo đường (5).
Trong một số trường hợp bệnh võng mạc không tăng sinh nghiêm trọng, có thể sử dụng phương pháp quang đông toàn bộ võng mạc bằng laser (6); tuy nhiên, quá trình quang đông toàn bộ võng mạc bằng laser có thể bị trì hoãn cho đến khi bệnh võng mạc tăng sinh phát triển.
Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh với các đặc điểm nguy cơ cao xuất huyết thủy tinh thể, tân mạch lan rộng trước võng mạc hoặc tân mạch tân mạch/tăng nhãn áp tân mạch nên được điều trị bằng phương pháp quang đông toàn võng mạc (7). Các nghiên cứu cũng ủng hộ việc sử dụng thuốc kháng VEGF nội nhãn trong điều trị bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh (8). Can thiệp này làm giảm đáng kể nguy cơ bị mất thị lực trầm trọng.
Phẫu thuật cắt dịch kính có thể giúp bảo tồn và thường phục hồi thị lực bị mất ở những bệnh nhân có bất kỳ tình trạng nào sau đây (2):
Xuất huyết dịch kính dai dẳng
Màng trước võng mạc lan rộng
Bong võng mạc co kéo
Phù hoàng điểm do đái tháo đường dai dẳng
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy: A systematic review. JAMA 98(8):902-916, 2007 doi: 10.1001/jama.298.8.902
2. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al: Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology 127(1):P66-P145, 2020.
3. The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 372(13):1193-1203, 2015 doi:10.1056/NEJMoa1414264
4. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al: Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): Two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet 399(10326):741-755, 2022 doi: 10.1016/S0140-6736(22)00018-6
5. Kralinger MT, Pedri M, Kralinger F, Tet al: Long-term outcome after vitrectomy for diabetic macular edema. Ophthalmologica 220(3):147-152, 2006. doi: 10.1159/000091756
6. Japanese Society of Ophthalmic Diabetology, Subcommittee on the Study of Diabetic Retinopathy Treatment: Multicenter randomized clinical trial of retinal photocoagulation for preproliferative diabetic retinopathy. Jpn J Ophthalmol 56(1):52-59, 2012. doi: 10.1007/s10384-011-0095-2
7. The Diabetic Retinopathy Study Research Group: Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophthalmology 88(7):583-600, 1981. PMID: 7196564
8. Do DV, Gordon C, Suñer IJ, et al: Proliferative diabetic retinopathy events in patients with diabetic macular edema: Post hoc analysis of VISTA and VIVID trials. J Vitreoretin Dis 6(4):295-301, 2022. doi: 10.1177/24741264221093914
Phòng ngừa bệnh võng mạc tiểu đường
Control of blood glucose and blood pressure is critical; intensive control of blood glucose delays onset of retinopathy (1).
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy: A systematic review. JAMA 298(8):902-916, 2007 doi: 10.1001/jama.298.8.902
Những điểm chính
Đặc điểm của bệnh võng mạc đái tháo đường có thể gồm vi phình mạch, xuất huyết trong võng mạc, xuất tiết, xuất tiết bông, phù hoàng điểm, thiếu máu hoàng điểm, tân mạch, xuất huyết dịch kính và bong võng mạc co kéo.
Có thể không biểu hiện triệu chứng cho tới khi tổn thương tiến triển nặng.
Với bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường cần chụp ảnh màu đáy mắt, chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp quang học.
Cần khám đáy mắt kèm theo giãn đồng tử để sàng lọc hàng năm tất cả các bệnh nhân đái tháo đường.
Điều trị bệnh nhân bị phù hoàng điểm bằng thuốc kháng VEGF nội nhãn (ví dụ: ranibizumab, aflibercept, bevacizumab), cấy corticosteroid nội nhãn, quang đông khu trú bằng laser và/hoặc phẫu thuật cắt dịch kính.
Điều trị những bệnh nhân mắc bệnh võng mạc tăng sinh phức tạp hoặc có nguy cơ cao bằng phương pháp quang đông toàn bộ võng mạc bằng laser, thuốc kháng VEGF và/hoặc đôi khi là phẫu thuật cắt dịch kính.
