Viêm thận ống kẽ thận là tổn thương ống thận và khoảng kẽ dẫn đến giảm chức năng thận. Thể cấp thường do phản ứng dị ứng thuốc hoặc do nhiễm trùng. Dạng mạn tính xảy ra với nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm rối loạn di truyền hoặc chuyển hóa, bệnh tiết niệu do tắc nghẽn và tiếp xúc lâu dài với chất độc môi trường hoặc một số loại thuốc và thảo mộc. Chẩn đoán được gợi ý dựa trên tiền sử và xét nghiệm nước tiểu và thường được xác định bằng sinh thiết thận. Điều trị và tiên lượng thay đổi theo nguyên nhân và khả năng hồi phục được các rối loạn tại thời điểm chẩn đoán.
(Xem thêm Tổng quan bệnh lý ống kẽ thận.)
Căn nguyên của viêm thận ống kẽ thận
Viêm thận ống kẽ thận có thể là tiên phát nhưng cũng có thể do tổn thương cầu thận hoặc rối loạn mạch thận.
Viêm thận kẽ-ống thận tiên phát có thể là
Cấp tính (xem bảng Các nguyên nhân của Viêm thận ống kẽ thận cấp tính)
Mạn tính (xem bảng Các nguyên nhân của viêm thận ống kẽ thận mạn tính)
Viêm thận kẽ-ống thận cấp tính
Viêm thận kẽ-ống thận cấp tính (ATIN) là tình trạng xâm nhập viêm và phù khoảng kẽ của thận, tình trạng này thường phát triển trong nhiều ngày đến nhiều tháng. Trên 95% các trường hợp là do nhiễm trùng hoặc phản ứng dị ứng thuốc.
ATIN gây tổn thương thận cấp tính; trường hợp nặng, điều trị chậm trễ hoặc tiếp tục dùng thuốc có hại có thể dẫn đến tổn thương vĩnh viễn và bệnh thận mạn tính.
Hội chứng thận - mắt, viêm thận kẽ-ống thận cấp tính kết hợp viêm màng bồ đào cũng có thể xảy ra và là tiên phát.
Viêm thận kẽ-ống thận mạn tính
Viêm thận kẽ-ống thận mạn tính (CTIN) xuất hiện khi các tổn thương ống thận mạn tính gây ra xâm nhập viêm và xơ hóa dần dần, teo ống thận, rối loạn chức năng ống thận và suy giảm chức năng thận dần dần, thường là qua nhiều năm. Tổn thương cầu thận kèm theo (xơ hóa cầu thận) phổ biến hơn ở thể mạn tính so với thể cấp tính.
Nguyên nhân gây viêm thận ống kẽ thận mạn tính có vô số; các nguyên nhân đó bao gồm các bệnh lý qua trung gian miễn dịch, nhiễm trùng, bệnh thận do trào ngược hoặc tắc nghẽn, thuốc và các bệnh lý khác. Viêm thận ống kẽ thận mạn tính do các độc tố, rối loạn chuyển hóa, tăng huyết áp và các rối loạn di truyền thường đối xứng, ở cả hai bên; khi viêm thận ống kẽ thận mạn tính do các nguyên nhân khác, sẹo thận có thể không đối xứng và ảnh hưởng chỉ ở một bên thận. Một số thể đặc trưng của viêm thận ống kẽ thận mạn tính bao gồm
Bệnh thận do trào ngược và đa u tủy xương có thể gây ra tổn thương ống kẽ thận nhưng tổn thương mô bệnh học chủ yếu ở các trường hợp này là bệnh cầu thận.
Bệnh nang thận di truyền được thảo luận ở chương khác.
Tài liệu tham khảo chung
1. Yamaguchi Y, Kanetsuna Y, Honda K, et al: Characteristic tubulointerstitial nephritis in IgG4-related disease. Hum Pathol 43(4):536-549, 2012. doi: 10.1016/j.humpath.2011.06.002
2. Correa-Rotter R, Wesseling C, Johnson RJ: CKD of unknown origin in Central America: The case for Mesoamerican nephropathy. Am J Kidney Dis 63(3):506-520, 2014. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.10.062
Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm thận ống kẽ thận
Viêm thận kẽ-ống thận cấp tính
Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm thận kẽ-ống thận cấp tính (ATIN) có thể không đặc hiệu và thường không xuất hiện trừ khi có các triệu chứng và dấu hiệu cảu suy thận. Nhiều bệnh nhân có chứng đa niệu và tiểu đêm (do có rối loạn về cô đặc nước tiểu và tái hấp thu natri).
Triệu chứng ATIN khởi phát có thể kéo dài vài tuần sau lần phơi nhiễm chất độc đầu tiên hoặc ngay từ 3 ngày đến 5 ngày sau lần phơi nhiễm thứ hai; thời gian trễ cực độ từ 1 ngày với rifampin đến 18 tháng với thuốc chống viêm không steroid (NSAID). Sốt và phát ban nổi mề đay là những biểu hiện ban đầu đặc trưng của ATIN do thuốc, nhưng bộ ba dấu hiệu sốt, phát ban và tăng bạch cầu ái toan được mô tả cổ điển hiện diện ở < 10% bệnh nhân mắc ATIN do thuốc. Đau bụng, gầy sút cân và tăng kích thước thận hai bên (do phù khoảng kẽ) cũng có thể xảy ra ở viêm thận ống kẽ thận cấp tính và sốt có thể gây nhầm lẫn với ung thư thận và bệnh thận đa nang. Phù ngoại vi và tăng huyết áp không thường gặp trừ khi có suy thận kèm theo.
Viêm thận kẽ-ống thận mạn tính
Các triệu chứng cơ năng và thực thể thường khá mờ nhạt trong viêm thận kẽ-ống thận mạn tính, trừ khi có suy thận kèm theo. Phù thường không xuất hiện và huyết áp bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ trong những giai đoạn đầu. Đa niệu và tiểu đêm có thể xuất hiện.
Chẩn đoán viêm thận ống kẽ thận
Các yếu tố nguy cơ
Trong viêm thận kẽ-ống thận cấp tính (ATIN), cặn nước tiểu tích cực kèm theo đái ra mủ vô khuẩn
Đôi khi sinh thiết thận
Thông thường chẩn đoán hình ảnh sẽ giúp loại trừ các nguyên nhân khác
Chỉ có một vài biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng thường quy đặc hiệu cho viêm thận kẽ-ống thận. Do đó, chẩn đoán cần được nghĩ đến nhiều khi có các dấu hiệu sau:
Các triệu chứng hoặc dấu hiệu điển hình
Các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là mối quan hệ tạm thời giữa khởi phát và sử dụng thuốc có khả năng gây bệnh
Các biểu hiện xét nghiệm nước tiểu đặc trưng, đặc biệt là đái mủ vô khuẩn
Protein niệu mức độ trung bình, thường < 1 g/ngày (trừ khi dùng thuốc chống viêm không steroid [NSAID] có thể gây protein niệu ngưỡng thận hư 3,5 g/ngày)
Bằng chứng của rối loạn chức năng ống thận (ví dụ toan hóa ống thận, hội chứng Fanconi)
Rối loạn cô đặc nước tiểu không tương xứng với mức độ suy thận
Không thể dựa vào biểu hiện tăng bạch cầu ái toan trong nước tiểu để chẩn đoán hoặc loại trừ chẩn đoán. Các xét nghiệm khác (ví dụ, chẩn đoán hình ảnh) thường cần thiết để phân biệt viêm thận kẽ-ống thận cấp tính hoặc mạn tính (CTIN) với các bệnh lý khác. Trên lâm sàng thường nghĩ đến chẩn đoán viêm thận ống kẽ thận cấp tính khi có các dấu hiệu đặc hiệu đề cập ở trên, nhưng sinh thiết thận là cần thiết để chẩn đoán xác định.
Viêm thận kẽ-ống thận cấp tính
Phân tích nước tiểu có các biểu hiện của viêm thận hoạt động (cặn niệu có các thành phần biểu hiện cấp tính), điển hình bao gồm hồng cầu (RBC), bạch cầu (WBC), trụ WBC và không có vi khuẩn trên nuôi cấy (đái mủ vô khuẩn); đái máu rõ rệt và các hồng cầu biến dạng không thường gặp. Tăng bạch cầu ái toan trong nước tiểu thường được cho là dấu hiệu gợi ý viêm thận ống kẽ thận cấp tính; tuy nhiên, sự có mặt hoặc không có mặt của bạch cầu ái toan trong nước tiểu không phải là dấu hiệu đặc trưng cho chẩn đoán. Protein niệu thường ít nhưng có thể ở ngưỡng thận hư với bệnh cầu thận viêm thận ống kẽ thận kết hợp gây ra bởi NSAID, ampicillin, rifampin, interferon alfa, hoặc ranitidine.
Kết quả xét nghiệm máu về rối loạn chức năng ống thận bao gồm hạ kali máu (do khiếm khuyết trong tái hấp thu kali) và nhiễm toan chuyển hóa không có khoảng trống anion (do khiếm khuyết trong tái hấp thu bicarbonate ở ống lượn gần hoặc bài tiết axit ở ống lượn xa). Nồng độ globulin miễn dịch tổng số G (IgG) và/hoặc IgG4 trong huyết thanh tăng cao và nồng độ bổ sung trong huyết thanh thấp (tức là C3 và C4 thấp) có thể xuất hiện ở những bệnh nhân mắc bệnh liên quan đến IgG4 hoặc viêm thận kẽ giảm bổ thể máu.
Siêu âm, chụp hạt nhân phóng xạ hoặc cả hai có thể cần thiết để phân biệt viêm thận ống kẽ thận cấp tính với các nguyên nhân gây tổn thương thận cấp tính khác khi không thể sinh thiết thận. Trong viêm thận ống kẽ thận cấp tính, siêu âm có thể cho thấy thận tăng kích thước và tăng âm do phù và các tế bào viêm ở khoảng kẽ. Chụp xạ hình có thể cho thấy hai thận tập trung phóng xạ gallium-67 hoặc các bạch cầu (WBC) có đánh dấu phóng xạ. Chụp xạ hình dương tính gợi ý mạnh cho chẩn đoán viêm thận ống kẽ thận cấp tính (và cho thấy ít có khả năng là hoại tử ống thận cấp), chụp xạ hình âm tính cũng không loại trừ được viêm thận ống kẽ thận cấp tính.
Sinh thiết thận thường được chỉ định cho các trường hợp có các biểu hiện sau đây:
Chẩn đoán không chắc chắn
Tổn thương thận tiến triển
Không cải thiện sau khi ngừng các thuốc có khả năng gây bệnh
Các dấu hiệu gợi ý bệnh ở giai đoạn sớm
ATIN do thuốc gây mà liệu pháp corticosteroid đang được xem xét
Trong viêm thận kẽ-ống thận mạn tính, các cầu thận thường bình thường. Dấu hiệu sớm nhất là phù khoảng kẽ, thường xuất hiện sau xâm nhập các tế bào lympho, tương bào, bạch cầu ái toan và một vài bạch cầu đa nhân. Trong các trường hợp nặng, có thể quan sát thấy các tế bào viêm xâm nhập vào khoang gian bào nằm ở màng đáy ống thận (viêm ống thận); trong các mẫu bệnh phẩm khác, phản ứng u hạt có thể xảy ra khi phơi nhiễm với kháng sinh nhóm beta-lactam, sulfonamid, mycobacteria hoặc nấm. Sự xuất hiện của các u hạt không hoại tử gợi ý bệnh sarcoidosis. Thâm nhiễm tế bào lympho ở mô kẽ thận kèm theo xơ hóa dạng bậc thang gợi ý viêm thận ống kẽ thận liên quan đến IgG4. Hiển vi miễn dịch huỳnh quang hoặc hiển vi điện tử hiếm khi phát hiện được bất kỳ thay đổi đặc trưng của bệnh nào.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Viêm thận kẽ-ống thận mạn tính
Các dấu hiệu của viêm thận ống kẽ thận mạn tính thường tương tự như ở viêm thận ống kẽ thận cấp tính, mặc dù ít xuất hiện HC và BC. Vì viêm thận ống kẽ thận mạn tính thường biểu hiện âm thầm khi khởi phát và xơ hóa kẽ thường gặp, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh có thể cho thấy hình ảnh thận nhỏ có dấu hiệu sẹo và không đối xứng.
Trong viêm thận kẽ-ống thận mạn tính, sinh thiết thận thường không được thực hiện cho mục đích chẩn đoán. Tuy nhiên, nếu có lo ngại về các chẩn đoán khác, nó có thể được thực hiện. Hình ảnh cầu thận biến đổi từ bình thường đến bị phá hủy hoàn toàn. Các ống thận có thể bị teo nhỏ hoặc biến mất. Lòng ống thận thay đổi đường kính nhưng có thể biểu hiện tình trạng giãn đáng kể với các trụ hỗn hợp. Khoảng kẽ chứa các tế bào viêm và xơ hóa ở các mức độ khác nhau. Các vùng không bị sẹo trông gần như bình thường. Về mặt đại thể, hai thận bị teo nhỏ.
Điều trị viêm thận kẽ-ống thận
Điều trị nguyên nhân (ví dụ: ngừng thuốc gây bệnh)
Corticosteroid điều trị viêm thận ống kẽ thận cấp tính qua trung gian miễn dịch và đôi khi do thuốc gây ra
Điều trị viêm thận ống kẽ thận cấp và mạn tính gồm điều trị nguyên nhân.
Đối với ATIN do miễn dịch và đôi khi ATIN do thuốc, corticosteroid (ví dụ: prednisone 1 mg/kg đường uống một lần/ngày với liều giảm dần trong 4 tuần đến 6 tuần) có thể đẩy nhanh quá trình hồi phục.
Đối với ATIN do thuốc, corticosteroid có hiệu quả nhất khi được dùng trong vòng 2 tuần sau khi ngừng thuốc gây bệnh. ATIN do NSAID gây ra ít đáp ứng với corticosteroid hơn các ATIN do thuốc khác. Cần chẩn đoán xác định viêm thận ống kẽ thận cấp tính dựa trên sinh thiết thận trước khi bắt đầu sử dụng corticosteroid.
Điều trị viêm thận kẽ-ống thận mạn tính thường đòi hỏi các biện pháp hỗ trợ như kiểm soát huyết áp và điều trị thiếu máu liên quan đến bệnh thận. Ở các bệnh nhân viêm thận kẽ-ống thận mạn tính và có tổn thương thận tiến triển, các thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) có thể làm chậm quá trình tiến triển bệnh nhưng không nên dùng đồng thời vì tăng nguy cơ tăng kali máu và đẩy nhanh quá trình tiến triển của bệnh.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Tiên lượng về bệnh viêm thận kẽ-ống thận
Viêm thận kẽ-ống thận cấp tính
Trong ATIN do thuốc, chức năng thận thường phục hồi trong vòng 6 tuần đến 8 tuần khi ngừng dùng thuốc gây bệnh, mặc dù thường để lại sẹo. Bệnh nhân có thể hồi phục có thể không hoàn toàn, với tình trạng tăng các sản phẩm chuyển hóa nitơ trong máu trên giá trị nền. Tiên lượng thường xấu hơn nếu ATIN do NSAID gây ra hơn là do các loại thuốc khác. Khi các yếu tố khác gây ra viêm thận ống kẽ thận cấp tính, các tổn thương mô bệnh học thường hồi phục nếu tìm và loại bỏ được nguyên nhân; tuy nhiên, một số trường hợp nặng, bệnh có thể tiến triển đến xơ hóa và bệnh thận mạn tính. Dù là nguyên nhân nào đi nữa, tổn thương nhiều khả năng sẽ là không đảo ngược nếu có các dấu hiệu sau đây:
Xâm nhập khoảng kẽ lan tỏa thay vì khu trú
Xơ hóa khoảng kẽ nặng
Chậm đáp ứng với prednisone
Tổn thương thận cấp kéo dài > 3 tuần
Viêm thận kẽ-ống thận mạn tính
Trong viêm thận ống kẽ thận mạn tính, tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân và vào khả năng nhận biết và dừng tiến trình trước khi xơ hóa không hồi phục xuất hiện. Nhiều nguyên nhân di truyền (ví dụ: bệnh thận nang), chuyển hóa (ví dụ: bệnh bàng quang) và nhiễm độc (ví dụ, tiếp xúc trước đó với kim loại nặng) có thể không thể thay đổi được, trong trường hợp đó CTIN thường tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối.
Những điểm chính
Nguyên nhân gây viêm thận ống kẽ thận mạn tính (CTIN) rất nhiều và đa dạng hơn nhiều so với nguyên nhân gây viêm thận ống kẽ thận cấp tính (ATIN), thường do phản ứng dị ứng với thuốc hoặc do nhiễm trùng.
Các triệu chứng thường vắng mặt hoặc không đặc hiệu, đặc biệt là trong viêm thận ống kẽ thận mạn tính.
Nghĩ đến chẩn đoán dựa vào các yếu tố nguy cơ và cặn niệu, loại trừ các nguyên nhân khác bằng chẩn đoán hình ảnh và đôi khi cần phải sinh thiết thận để khẳng định chẩn đoán.
Ngừng dùng các thuốc gây bệnh, điều trị các nguyên nhân khác và điều trị hỗ trợ.
Điều trị ATIN qua trung gian miễn dịch đã được chứng minh bằng sinh thiết và đôi khi do thuốc gây ra bằng corticosteroid (trong vòng 2 tuần sau khi ngừng bất kỳ loại thuốc gây bệnh nào).
