Tổng quan về Hệ thần kinh tự chủ

Thân tế bào trước hạch của hệ thống giao cảm nằm ở sừng trung gian của tủy sống đoạn giữa T1 và L2 hoặc L3.

Các hạch giao cảm nằm cạnh cột sống và bao gồm hạch sống (chuỗi hạch giao cảm) và hạch trước sống, bao gồm hạch cổ trên, hạch tạng, hạch mạc treo tràng trên, hạch mạc treo tràng dưới và hạch chủ-thận.

Phân bố thần kinh giao cảm

Hình ảnh

Các sợi dài chạy từ các tế bào này đến các cơ quan, bao gồm:

• Cơ trơn của các mạch máu, tạng, phổi, da đầu (cơ dựng lông), và đồng tử

• Tim

• Các tuyến (mồ hôi, nước bọt, và tiêu hóa)

Thân tế bào trước hạch của hệ phó giao cảm nằm ở thân não và đoạn cùng của tủy sống. Các sợi trước hạch thoát khỏi thân não qua các dây thần kinh sọ số 3, 7, 9, và 10 (phế vị) và thoát khỏi tủy sống ở ngang mức S2 và S3; dây thần kinh phế vị chứa khoảng 75% tất cả các sợi thần kinh phó giao cảm.

Phân bố thần kinh phó giao cảm

Hình ảnh

Các hạch phó giao cảm (ví dụ: hạch mi, hạch chân bướm khẩu cái, hạch tai, hạch chậu hông, và hạch phế vị) nằm trong các cơ quan tương ứng, và các sợi sau hạch chỉ dài 1 hoặc 2 mm. Do đó, hệ phó giao cảm có thể tạo ra các đáp ứng đặc hiệu và khu trú trong các cơ quan được chi phối, như dưới đây:

• Các mạch máu của đầu, cổ, và các tạng trong lồng ngực và ổ bụng

• Tuyến lệ và tuyến nước bọt

• Cơ trơn của các tuyến và các tạng (ví dụ như gan, lách, đại tràng, thận, bàng quang, bộ phận sinh dục)

• Cơ đồng tử

Các triệu chứng gợi ý suy giảm hệ thần kinh tự động bao gồm:

• Không dung nạp tư thế đứng (phát triển các triệu chứng thần kinh thực vật như là chóng mặt, giảm bớt khi ngồi xuống) do hạ huyết áp tư thế hoặc hội chứng nhịp tim nhanh do tư thế

• Không dung nạp thời tiết nóng

• Mất kiểm soát bàng quang và ruột

• Rối loạn chức năng cương dương (triệu chứng sớm)

Các triệu chứng có thể khác bao gồm khô mắt và khô miệng, nhưng chúng ít đặc hiệu.

Các phần quan trọng khi khám bao gồm:

• Huyết áp tư thế và nhịp tim: Ở một bệnh nhân bình thường không có mất nước, giảm thực sự (thời gian > 1 phút) ≥ 20 mm Hg huyết áp tâm thu hoặc ≥ 10 mm Hg huyết áp tâm trương khi đứng gọi là hạ huyết áp tư thế đứng. Thay đổi nhịp tim theo hô hấp và tư thế đứng cần được lưu ý; không có rối loạn nhịp xoang sinh lý và nhịp tim không tăng lên khi đứng cho thấy sự suy giảm thần kinh tự động. Ngược lại, bệnh nhân mắc hội chứng nhịp tim nhanh tư thế thường có nhịp tim nhanh tư thế mà không bị hạ huyết áp.

• Khám mắt: Co đồng tử và sụp mi nhẹ (hội chứng Horner) gợi ý một tổn thương hệ giao cảm. Đồng tử giãn, không phản ứng (Đồng tử Adie) gợi ý tổn thương phó giao cảm.

• Phản xạ trực tràng và sinh dục-tiết niệu: Bất thường các phản xạ này có thể là do suy giảm thần kinh tự động. Khám các phản xạ bao gồm phản xạ da bìu (dùng que gãi phần trong và phía trên đùi gây co tinh hoàn lên cao), phản xạ cơ thắt hậu môn (dùng que gãi vùng da quanh da hậu môn làm co cơ thắt hậu môn) và phản xạ hành-hang (siết nhẹ đầu dương vật hoặc âm vật dẫn đến sự co cơ thắt hậu môn). Trong thực hành, phản xạ sinh dục-tiết niệu và phản xạ trực tràng hiếm khi được khám vì có các xét nghiệm đáng tin cậy nhiều hơn.

Nếu bệnh nhân có các triệu chứng và các dấu hiệu gợi ý sự suy giảm thần kinh tự động, các test tiết mồ hôi, phế vị tim, và test adrenergic thường được thực hiện để giúp xác định mức độ và phân bố tổn thương.

Test tiết mồ hôi bao gồm:

• Xét nghiệm định lượng phản xạ - trục tiết mồ hôi: Thử nghiệm này đánh giá sự toàn vẹn của các sợi sau hạch. Các sợi được kích thích bởi sự di chuyển các ion bằng cách sử dụng acetylcholine. Các vị trí tiêu chuẩn ở chân và cổ tay được đánh giá, và tổng lượng mồ hôi sau đó được đo. Thử nghiệm có thể phát hiện sự giảm hoặc không tiết mồ hôi.

• Test mồ hôi điều hòa thân nhiệt: Thử nghiệm này đánh giá cả hai con đường trước hạch và sau hạch. Sau khi chất màu được bôi lên da, bệnh nhân được đưa vào một phòng kín và nóng để gây ra tiết mồ hôi tối đa. Mồ hôi làm cho chất màu thay đổi màu sắc, do đó các vùng giảm tiết mồ hôi được nhìn thấy rõ ràng và có thể được tính theo tỷ lệ phần trăm diện tích bề mặt cơ thể.(BSA).

Thử nghiệm cardiovagal đánh giá phản ứng của nhịp tim (thông qua dải nhịp ECG) với nhịp thở sâu và thao tác Valsalva (thở ra gắng sức khi thanh môn đóng). Nếu hệ thần kinh tự động còn nguyên vẹn, nhịp tim sẽ thay đổi khi làm các nghiệm pháp này; tỷ lệ đáp ứng bình thường đối với thở sâu và nghiệm pháp Valsalva thay đổi theo tuổi. Tỷ lệ Valsalva là nhịp tim tối đa trong quá trình thực hiện nghiệm pháp Valsalva chia cho nhịp tim 30 giây sau thủ thuật. Giới hạn dưới của mức bình thường là 1,0.

Test Adrenergic đánh giá đáp ứng của huyết áp từng nhịp như sau:

• Độ nghiêng đầu lên (thử nghiệm bàn nghiêng): Máu di chuyển tới các bộ phận phụ thuộc, gây ra đáp ứng phản xạ của huyết áp và nhịp tim. Thử nghiệm này giúp phân biệt bệnh lý thần kinh tự động với hội chứng nhịp nhanh tư thế.

• Nghiệm pháp Valsalva: Nghiệm pháp này làm tăng áp lực trong lồng ngực và làm giảm máu trở về tĩnh mạch, gây ra sự thay đổi trong huyết áp và nhịp tim, phản ánh chức năng phản xạ áp lực của dây thần kinh phế vị và hệ giao cảm.

Với test đầu nghiêng và nghiệm pháp Valsalva, dạng đáp ứng là một chỉ số của chức năng adrenergic.

Nồng độ norepinephrine huyết tương có thể được đo bằng cách cho bệnh nhân nằm ngửa và sau khi họ đứng trong thời gian > 5 phút. Thông thường, nồng độ tăng sau khi đứng. Nếu bệnh nhân suy giảm thần kinh tự chủ, nồng độ sẽ không tăng khi đứng và có thể thấp ở vị trí nằm ngửa, đặc biệt trong những bệnh lý sau hạch (ví dụ, bệnh thần kinh tự chủ, suy nhược thần kinh tự chủ đơn thuần).