Đau ngực không ổn định là do tắc nghẽn động mạch vành mà không có nhồi máu cơ tim. Triệu chứng bao gồm khó chịu ngực có hoặc không khó thở, buồn nôn, và mồ hôi. Chẩn đoán bằng điện tâm đồ (ECG) và có hoặc không có chất chỉ điểm sinh học. Điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông máu, nhóm nitrat, nhóm statin và thuốc chẹn beta. Chụp động mạch vành với can thiệp qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành thường cần thiết.
(Xem thêm Tổng quan về các hội chứng mạch vành cấp tính.)
Đau ngực không ổn định là một loại hội chứng mạch vành cấp được định nghĩa là một hoặc nhiều trường hợp sau đây ở những bệnh nhân có nồng độ dấu ấn sinh học tim không đáp ứng tiêu chuẩn của nhồi máu cơ tim cấp tính (MI):
Nghỉ ngơi đau thắt ngực khi nghỉ kéo dài (thường là > 20 phút)
Cơn đau thắt ngực mới khởi phát ít nhất là mức độ nghiêm trọng từ mức 3 trở lên trong phân loại của Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS) của Canada (Xem bảng Hệ thống phân loại của Hiệp hội tim mạch Canada về đau thắt ngực)
Tăng đau thắt ngực, tức là đau thắt ngực được chẩn đoán trước đó đã trở nên rõ ràng thường xuyên hơn, trầm trọng hơn, kéo dài hơn, hoặc thấp hơn ngưỡng (ví dụ, tăng ≥ 1 lớp CCS hoặc ít nhất lớp CCS 3)
Đau thắt ngực không ổn định là không ổn định về mặt lâm sàng và thường là triệu chứng của nhồi máu cơ tim hoặc loạn nhịp hoặc ít gặp hơn là tử vong đột ngột.
Các triệu chứng và dấu hiệu của chứng đau thắt ngực không ổn định
Bệnh nhân có các triệu chứng đau thắt ngực (thường là đau ngực hoặc khó chịu) ngoại trừ cơn đau hoặc cảm giác khó chịu của chứng đau thắt ngực không ổn định thường dữ dội hơn, kéo dài hơn, bị thúc đẩy khi gắng sức ít hơn, xảy ra tự phát khi nghỉ ngơi, có tính chất tiến triển (tăng dần), hoặc liên quan đến bất kỳ sự kết hợp nào của các đặc điểm này.
Đau thắt ngực không ổn định được phân loại dựa trên mức độ nặng và tình trạng lâm sàng (xem bảng Hệ thống phân loại tim mạch của Canada đối với chứng đau thắt ngực). Cũng được xem xét là liệu cơn đau thắt ngực không ổn định xảy ra trong quá trình điều trị chứng đau thắt ngực ổn định mạn tính và liệu sự thay đổi thoáng qua ở các dòng ST-T xảy ra trong đau thắt ngực. Nếu đau thắt ngực đã xảy ra trong vòng 48 giờ và không có tình trạng đau ngực ngoài tim thì nên đo nồng độ troponin để dự đoán tiên lượng; kết quả troponin âm tính cho thấy tiên lượng tốt hơn troponin dương tính.
Chẩn đoán chứng đau thắt ngực không ổn định
ECG nối tiếp
Các chất chỉ điểm sinh học về tim tuần tự
Chụp động mạch vành ngay lập tức cho bệnh nhân có biến chứng (ví dụ: đau ngực dai dẳng, hạ huyết áp, loạn nhịp không ổn định)
Chụp động mạch thì muộn (24 đến 48 giờ) cho bệnh nhân ổn định
(Xem hình Tiếp cận với đau thắt ngực không ổn định.)
Đánh giá bắt đầu bằng ECG ban đầu và nối tiếp cũng như các phép đo nối tiếp các chất chỉ điểm sinh học về tim để giúp phân biệt giữa đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp tính (MI) – MI không đoạn ST chênh (NSTEMI) hoặc MI đoạn ST chênh (STEMI). Sự khác biệt này là trọng tâm của con đường quyết định vì tiêu sợi huyết có lợi cho bệnh nhân bị STEMI nhưng không có lợi cho bệnh nhân bị NSTEMI và đau thắt ngực không ổn định. Đồng thời, việc chụp động mạch vành qua da khẩn cấp được chỉ định cho bệnh nhân STEMI cấp tính nhưng không nói chung đối với những người bị đau thắt ngực NSTEMI hoặc không ổn định.
ECG
Điện tâm đồ là kiểm tra quan trọng nhất và nên được thực hiện càng sớm càng tốt (ví dụ: trong vòng 10 phút sau khi có biểu hiện) Những thay đổi trên điện tâm đồ như đoạn ST chênh xuống, đoạn ST chênh lên hoặc đảo ngược sóng T có thể xảy ra trong cơn đau thắt ngực không ổn định nhưng chỉ thoáng qua.
Các chất chỉ điểm sinh học về tim
Bệnh nhân nghi ngờ bị đau thắt ngực không ổn định cần phải thực hiện xét nghiệm troponin tim (hs-cTn) có độ nhạy cao ngay khi đến viện và sau đó 2 tiếng đến 3 tiếng. Nếu sử dụng xét nghiệm Tn tiêu chuẩn, các chỉ số đo được thực hiện tại thời điểm đến việc và 6 tiếng sau đó.
Tỷ lệ creatine kinase MB (CK-MB) không tăng trong cơn đau thắt ngực không ổn định. Troponin tim, đặc biệt là khi được đo bằng xét nghiệm troponin có độ nhạy cao, có thể tăng nhẹ nhưng không đáp ứng các tiêu chuẩn về nhồi máu cơ tim (trên phân vị thứ 99 của giới hạn tham chiếu trên hoặc URL).
Chụp động mạch vành
Bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định mà các triệu chứng đã được giải quyết thường phải chụp mạch trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên nhập viện để phát hiện tổn thương có thể cần điều trị. Chụp động mạch vành thường kết hợp chẩn đoán với can thiệp mạch vành qua da (PCI – tức là nong mạch vành, đặt stent).
Sau khi đánh giá và điều trị ban đầu, chụp động mạch vành có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có bằng chứng thiếu máu cục bộ đang diễn ra (các dấu hiệu hoặc triệu chứng trên ECG), huyết động không ổn định, nhịp nhanh thất tái phát và các bất thường khác gợi ý tái phát các biến cố thiếu máu cục bộ.
Điều trị đau thắt ngực không ổn định
Chăm sóc trước viện: Oxy, aspirin, nitrat, để đưa bệnh nhân tới một trung tâm y tế thích hợp
Điều trị bằng thuốc: Thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đau thắt ngực, thuốc chống đông máu và trong một số trường hợp các loại thuốc khác
Chụp động mạch để đánh giá giải phẫu động mạch vành
Liệu pháp tái tưới máu: Can thiệp động mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
Phục hồi chức năng sau xuất viện và quản lý bệnh động mạch vành mạn tính
Chăm sóc trước viện
Oxy
Aspirin
Nitrat
Đưa bệnh nhân đến trung tâm y tế thích hợp
Phải thiết lập một đường truyền tĩnh mạch đáng tin cậy, cung cấp oxy (thường là 2 L bằng ống thông mũi) nếu bệnh nhân bị hạ oxy máu và bắt đầu theo dõi ECG chuyển đạo đơn liên tục. Can thiệp trước khi nhập viện của nhân viên y tế cấp cứu (bao gồm ECG, nhai aspirin [160 mg đến 325 mg], kiểm soát cơn đau bằng nhóm nitrat) có thể làm giảm nguy cơ bị tử vong và các biến chứng (1). Chẩn đoán sớm và đáp ứng với điều trị có thể giúp xác định thời gian cần can thiệp tái tạo mạch vành.
Nhập viện điều trị
Phân tầng nguy cơ và lựa chọn thời gian cho chiến lược can thiệp động mạch vành
Điều trị bằng thuốc với thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông máu và các loại thuốc khác dựa trên chiến lược tái tưới máu
Khi đến khoa cấp cứu, chẩn đoán của bệnh nhân được xác nhận. Điều trị bằng thuốc và xác định thời gian tái thông mạch máu phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. Ở bệnh nhân lâm sàng không ổn định (bệnh nhân có các triệu chứng liên tục tổn tại, hạ huyết áp hoặc loạn nhịp kéo dài), chỉ định chụp mạch máu khẩn cấp. Ở những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng, chụp động mạch và tái thông mạch máu có thể được trì hoãn từ 24 tiếng đến 48 tiếng (xem hình Tiếp cận với cơn đau thắt ngực không ổn định).
Tiếp cận với cơn đau thắt ngực không ổn định
* Morphine nên được sử dụng một cách thận trọng (ví dụ, nếu nitroglycerin chống chỉ định hoặc nếu bệnh nhân có các triệu chứng nitroglycerin điều trị). Dữ liệu cho thấy rằng morphin làm suy giảm tác dụng của một số chất ức chế thụ thể P2Y12 và có thể góp phần làm cho kết quả điều trị của bệnh nhân trầm trọng hơn. |
† Biến chứng có nghĩa là do đau thắt ngực hoặc nhồi máu tái phát, suy tim hay loạn nhịp thất. Sự vắng mặt của bất kỳ sự kiện nào ở trên được gọi là không biến chứng. |
‡ CABG nhìn chung vẫn được ưu tiên hơn PCI đối với những bệnh nhân sau:
Ngoài ra, các tổn thương dài hoặc gần chỗ chi đôi thường không phù hợp với PCI. |
CABG = ghép bắc cầu động mạch vành; GP = glycoprotein; NSTEMI = nhồi máu cơ tim không đoạn ST chênh; PCI = can thiệp mạch vành qua da; STEMI = Nhồi máu cơ tim đoạn ST chênh. |
Điều trị bằng thuốc cho cơn đau thắt ngực không ổn định
Tất cả bệnh nhân cần phải được dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông máu và nếu có đau ngực, thuốc chống đau thắt ngực. Các loại thuốc cụ thể được sử dụng phụ thuộc vào chiến lược tái tưới máu và các yếu tố khác; việc lựa chọn và sử dụng chúng được thảo luận trong phần Thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp tính. Các loại thuốc khác, chẳng hạn như thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và nhóm statin, cần phải được bắt đầu sử dụng trong thời gian nhập viện (xem bảng Thuốc điều trị bệnh động mạch vành).
Bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định nên được sử dụng những thuốc sau (trừ khi có chống chỉ định)
Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Aspirin, clopidogrel, hoặc cả hai (prasugrel hoặc ticagrelor là các lựa chọn thay thế cho clopidogrel)
Thuốc chống đông máu: Heparin (heparin không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp) hoặc bivalirudin
Đôi khi một thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa khi PCI được thực hiện
Thuốc giảm đau thường là nitroglycerin
Thuốc chẹn beta
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE)
Statin
Tất cả bệnh nhân được cho dùng aspirin 160 mg đến 325 mg (không bao tan trong ruột), nếu không có chống chỉ định, ngay khi đến khám và 81 mg một lần/ngày vô thời hạn sau đó. Nhai liều đầu tiên trước khi nuốt để hấp thụ nhanh chóng. Aspirin làm giảm nguy cơ tử vong trong ngắn hạn và dài hạn(2). Ở những bệnh nhân được thực hiện PCI, một liều tấn công clopidogrel (300 đến 600 mg uống một lần), prasugrel (60 mg uống một lần) hoặc ticagrelor (180 mg uống một lần) cải thiện kết cục. Đối với PCI khẩn cấp, prasugrel và ticagrelor bắt đầu nhanh hơn và có thể được ưu tiên hơn.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), heparin không phân đoạn hoặc bivalirudin được dùng thường xuyên cho bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định trừ khi có chống chỉ định (ví dụ: do đang chảy máu). Heparin không phân đoạn sử dụng phức tạp hơn vì nó đòi hỏi phải điều chỉnh liều thường xuyên (6 tiếng một lần) để đạt được thời gian thromboplastin riêng phần được kích hoạt mục tiêu (aPTT). Heparin trọng lượng phân tử thấp có sinh khả dụng tốt hơn, được cho dùng theo liều đơn thuần dựa trên cân nặng mà không cần theo dõi aPTT và chuẩn độ liều và có ít nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin hơn. Bivalirudin được khuyến cáo cho những bệnh nhân có tiền sử đã biết hoặc nghi ngờ về giảm tiểu cầu do heparin.
Xem xét dùng thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa trong PCI cho bệnh nhân có tổn thương nguy cơ cao (ví dụ: gánh nặng huyết khối cao, không có dòng chảy ngược). Abciximab, tirofiban và eptifibatide dường như có hiệu quả tương đương và việc lựa chọn thuốc nên phụ thuộc vào các yếu tố khác (ví dụ: chi phí, khả năng sẵn có, mức độ quen thuộc – 3).
Đau ngực có thể được điều trị bằng nitroglycerin hoặc đôi khi là morphine. Nitroglycerin thích hợp hơn morphin, nên sử dụng thận trọng thuốc này (ví dụ: nếu bệnh nhân có chống chỉ định với nitroglycerin hoặc bị đau mặc dù đã điều trị bằng nitroglycerin tối đa). Nitroglycerin ban đầu được ngậm dưới lưỡi, tiếp theo là tưới máu IV liên tục nếu cần. Morphine, cho dùng 2 mg đến 4 mg theo đường tĩnh mạch, lặp lại 15 phút một lần nếu cần, có hiệu quả cao nhưng có thể làm suy hô hấp, có thể làm giảm khả năng co bóp của cơ tim và là thuốc giãn mạch tĩnh mạch mạnh. Bằng chứng cũng cho thấy morphin can thiệp vào một số hoạt động của thuốc ức chế thụ thể P2Y12. Một thử nghiệm hồi cứu quy mô lớn cũng cho thấy morphin có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính (4, 5). Hạ huyết áp và nhịp tim chậm cũng có thể xảy ra thứ phát sau khi sử dụng morphin, nhưng những biến chứng này thường có thể khắc phục bằng cách nâng cao chi dưới ngay lập tức.
Tiêu chuẩn điều trị cho tất cả các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định bao gồm thuốc chẹn beta, thuốc ức chế ACE, và statin. Thuốc chẹn beta được khuyến nghị trừ khi có chống chỉ định (ví dụ: do nhịp tim chậm, block tim, hạ huyết áp hoặc hen suyễn), đặc biệt là đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao. Thuốc chẹn beta làm giảm nhịp tim, áp lực động mạch và co bóp cơ tim, do đó làm sức làm việc cơ tim và làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Thuốc ức chế men chuyên có thể cung cấp sự bảo vệ tim mạch dài hạn bằng cách cải thiện chức năng nội mạc. Nếu một thuốc ức chế ACE không dung nạp được vì ho hoặc phát ban (nhưng không phù mạch hoặc rối loạn chức năng thận), một thuốc chẹn thụ thể angiotensin II có thể được thay thế. Statin cũng là phương pháp điều trị chuẩn bất kể nồng độ lipid và cần được tiếp tục vô thời hạn.
Phẫu thuật phục hồi trong đau thắt ngực không ổn định
Thuốc tiêu sợi huyết, có thể hữu ích cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, không có lợi cho bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định.
Chụp mạch máu thường được thực hiện trong suốt thời gian nhập viện – trong vòng 24 đến 48 giờ khi nhập viện nếu bệnh nhân ổn định hoặc ngay lập tức ở những bệnh nhân không ổn định (ví dụ, với các triệu chứng đau không giảm, hạ huyết áp, loạn nhịp tim kéo dài). Các kết quả chụp mạch vành giúp xác định xem PCI hay ghép bắc cầu động mạch vành (CABG) được chỉ định. Sự lựa chọn của phương pháp tái tưới máu mạch vành được thảo luận sâu hơn trong tái thông mạch vành cho Hội chứng vành Cấp tính.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Phục hồi chức năng và điều trị sau xuất viện
Đánh giá chức năng
Thay đổi lối sống: Tập thể dục thường xuyên, thay đổi chế độ ăn kiêng, giảm cân, ngừng hút thuốc
Thuốc: Tiếp tục dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế ACE và nhóm statin
Bệnh nhân không chụp mạch vành trong thời gian nhập viện, không có các đặc điểm nguy cơ cao (như suy tim, tái phát đau thắt ngực, nhanh thất hoặc rung thất sau 24 giờ, các biến chứng cơ học như tiếng thổi, sốc tim) và có phân suất tống máu > 40% thường nên kiểm tra test gắng sức một số loại trước hoặc ngay sau khi xuất viện.
Các bệnh cấp tính và điều trị đau thắt ngực không ổn định nên được sử dụng để động viên mạnh mẽ bệnh nhân để sửa đổi các yếu tố nguy cơ. Đánh giá tình trạng thể chất và tình cảm của bệnh nhân và thảo luận với bệnh nhân, tư vấn về lối sống (ví dụ như hút thuốc, chế độ ăn uống, thói quen làm việc và tập thể dục, tập thể dục) và quản lý các yếu tố nguy cơ tích cực có thể cải thiện tiên lượng.
Khi xuất viện, tất cả bệnh nhân cần phải được tiếp tục dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, nhóm statin, thuốc chống đau thắt ngực thích hợp và các loại thuốc khác dựa trên bệnh đi kèm.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Nakayama N, Yamamoto T, Kikuchi M, et al: Prehospital Administration of Aspirin and Nitroglycerin for Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome—A Systematic Review. Circ Rep 4(10):449–457, 2022 doi:10.1253/circrep.CR-22-0060
2. Antithrombotic Trialists' Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients [published correction appears in BMJ 19 tháng 1 năm 2002;324(7330):141]. BMJ 324(7329):71–86, 2002 doi:10.1136/bmj.324.7329.71
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 64 (24):e139–e228, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017
4. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
5. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
Tiên lượng về đau thắt ngực không ổn định
Chẩn đoán sau khi một cơn đau thắt ngực không ổn định phụ thuộc vào bao nhiêu động mạch vành bị tổn thương, động mạch vành nào bị tổn thương và mức độ tổn thương của chúng. Ví dụ, hẹp thân chung động mạch vành trái hoặc mạch tương đương (hẹp động mạch liên thất trước hoặc động mạch mũ) có tiên lượng xấu hơn so với hẹp đoạn xa của mạch vành hoặc hẹp các nhánh nhỏ. Chức năng thất trái cũng ảnh hưởng lớn đến tiên lượng; sự hiện diện của rối loạn chức năng thất trái đáng kể (ngay cả với bệnh 1 nhánh hoặc 2 nhánh) đảm bảo ngưỡng tái thông mạch máu thấp hơn.
Nhìn chung, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định bị nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng kể từ khi khởi phát; đột tử ít gặp hơn (xem bảng Nguy cơ tác dụng phụ sau 14 ngày ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI). Loạt ECG thay đổi với đau ngực cho thấy có nguy cơ cao hơn nhồi máu cơ tim hoặc tử vong.
Những điểm chính
Đau bụng không ổn định là chứng đau thắt ngực mới, nặng hơn, hoặc đau ngực lúc nghỉ ở bệnh nhân có chỉ số men tim không đáp ứng các tiêu chuẩn cho nhồi máu cơ tim.
Các triệu chứng đau thắt ngực không ổn định bao gồm đau ngực mới hoặc trầm trọng hơn hoặc đau ngực xảy ra khi nghỉ ngơi.
Chẩn đoán dựa trên ECG nối tiếp và các chất chỉ điểm sinh học về tim.
Điều trị ngay lập tức bao gồm thở oxy, thuốc chống đau thắt ngực, thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu.
Đối với bệnh nhân có các triệu chứng liên tục, hạ huyết áp hoặc loạn nhịp kéo dài, cần chụp mạch vành ngay lập tức.
Đối với bệnh nhân ổn định, chụp động mạch trong vòng 24 đến 48 giờ nằm viện.
Sau khi hồi phục, bắt đầu hoặc tiếp tục dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển angiotensin và nhóm statin.
