Немовлята, вага яких становить > 90-го процентиля для гестаційного віку, класифікуються як великі для гестаційного віку. Макросомія — це маса тіла при народженні > 4000 г у доношеного немовляти. Основною причиною є материнський діабет. Ускладнення включають травму при народженні, гіпоглікемію, гіперв’язкість і гіпербілірубінемію.
Гестаційний вік приблизно визначається як кількість тижнів між першим днем останньої нормальної менструації матері та датою пологів. Більш точніше, гестаційний вік — це різниця між 14 днями до дати зачаття та дати пологів. Гестаційний вік не є фактичними ембріологічним віком плода, але він є універсальним стандартом для обговорення дозрівання плода серед акушерів і неонатологів.
Діаграми росту Фентона забезпечують більш точну оцінку росту в порівнянні з гестаційним віком (див. малюнки Діаграма росту Фентона для недоношених хлопчиків і Діаграма росту Фентона для недоношених дівчаток).
Діаграма росту Фентона для недоношених хлопчиків
Fenton T, Kim J: A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 13:59, 2013 doi: 10.1186/1471-2431-13-59; used with permission. Доступно на сайті www.biomedcentral.com. |
Діаграма росту Фентона для недоношених дівчаток
Fenton T, Kim J: A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 13:59, 2013 doi: 10.1186/1471-2431-13-59; used with permission. Доступно на сайті www.biomedcentral.com. |
Етіологія появи немовлят, великих для гестаційного віку (ВГВ)
Окрім генетично визначеного розміру, цукровий діабет у матері є основною причиною великих немовлят гестаційного віку (ВГВ). Великий розмір виникає внаслідок анаболічного впливу високих рівнів інсуліну плоду, що виникає у відповідь на надмірний рівень глюкози в крові матері під час вагітності, а іноді й підвищував споживання калорій матір’ю для компенсації втрати глюкози в сечі. Що менш добре контролюється цукровий діабет матері під час вагітності, то більший розмір плоду.
До рідкісних причин макросомії належать синдром Бекза-Відемана (що характеризується макросомією, омфалоцелем, макроглосією та гіпоглікемією) і синдроми Сотоса, Маршалла та Вівера.
Симптоми, ознаки та лікування немовлят, великих для гестаційного віку (ВГВ)
ВГВ немовлята є крупними та плеторичними. Бал за шкалою Апгар на 5-й хвилині може бути низьким. Ці немовлята можуть бути млявими і погано харчуватися.
У будь-якого немовляти з ВГВ можуть виникнути ускладнення пологів. Вроджені аномалії, а також деякі метаболічні та серцеві ускладнення є специфічними для ВГВ немовлят, народжених в матерів з діабетом.
Ускладнення при пологах
Через великі розміри дитини пологи з піхви можуть бути складними і іноді призводять до отримання родової травми, зокрема
Перинатальна асфіксія
Інші ускладнення виникають, коли маса тіла становить > 4000 г. Спостерігається пропорційне підвищення захворюваності та смертності через:
Респіраторний дистрес (і потреба в допоміжній вентиляції легень)
Немовлята, народжені від матерів з діабетом
Немовлята, народжені від матерів з діабетом, мають ризик розвитку наступних станів:
Деякі вроджені аномалії
Гіпоглікемія дуже вірогідна в перші кілька годин після пологів через стан гіперінсулінізму та раптове припинення надходження глюкози від матері після перетинання пуповини. Гіпоглікемія новонароджених може бути зменшена шляхом ретельного пренатального контролю діабету в матері та раннього частого годування новонародженого. Рівні глюкози в крові слід ретельно контролювати шляхом їх визначення біля ліжка від народження впродовж щонайменше перших 24 годин.
Лікування гіпоглікемії може варіюватися від ентерального годування перорально або через назогастральний зонд до внутрішньовенного введення рідин, що містять декстрозу. Пероральне лікування 40 % гелем глюкози може запобігти необхідності відокремлення новонародженого від матері для встановлення в/в доступу, але якщо є стійка гіпоглікемія парентерально вводять рідини, що містять декстрозу. Потрібні додаткові докази щодо впливу перорального гелю на тривалу неврологічну недієздатність порівняно з іншими методами лікування гіпоглікемії (1).
Можуть виникати гіпокальціємія та гіпомагніємія, але зазвичай вони є тимчасовими та безсимптомними. Хороший донатальний глікемічний контроль знижує ризик гіпокальціємії у новонароджених. Гіпокальціємія зазвичай не потребує лікування, якщо у доношених немовлят присутні її клінічні ознаки або загальний рівень кальцію в сироватці < 7 мг/дл (< 1,75 ммоль/л) чи рівень іонізованого кальцію < 4 мг/дл (< 1 ммоль/л). Лікування має ґрунтуватися на рівні іонізованого кальцію, оскільки ці рівні більш точно відображають наявний рівень кальцію. Лікування зазвичай проводиться з в/в введенням добавок глюконату кальцію. Гіпомагніємія може впливати на секрецію паратиреоїдного гормону, тому гіпокальціємія може не реагувати на лікування, поки не буде скориговано рівень магнію.
У немовлят матерів із діабетом дещо частіше спостерігається поліцитемія. Підвищені рівні інсуліну збільшують метаболізм плоду і, таким чином, споживання кисню. Якщо плацента не може задовольнити підвищений попит на кисень, виникає гіпоксемія плоду, що викликає підвищення рівня еритропоетину і, таким чином, гематокриту.
Гіпербілірубінемія виникає з декількох причин. Немовлята матерів із діабетом часто мають знижену толерантність до годування через рот (особливо, коли вони недоношені) в перші дні життя, що збільшує ентеропечінкову циркуляцію білірубіну. Крім того, за наявності поліцитемії рівень білірубіну збільшується.
Респіраторний дистрес-синдром (РДС) може виникати через те, що підвищений рівень інсуліну зменшує вироблення сурфактанту, внаслідок чого дозрівання легень може відстрочуватися до пізнього періоду вагітності. РДС може розвинутися, навіть якщо дитина народжується на пізніх недоношених або доношених термінах. Лікування респіраторного дистрес-синдрому обговорюється в іншому місці.
В немовлят матерів із діабетом в 2–3 рази частіше зустрічається транзиторне тахіпное новонароджених через затримку кліренсу фетальної легеневої рідини.
В немовлят матерів із діабетом частіше виникають вроджені аномалії, оскільки гіперглікемія матері на момент органогенезу є шкідливою. Конкретні аномалії включають
Вроджена хвороба серця (гіпертрофічна кардіоміопатія, дефект перегородки шлуночків, переміщення великих артерій та стеноз аорти)
Каудальний регресійний синдром
Синдром тонкої лівої ободової кишки
Постійне підвищення рівнів інсуліну також може призвести до підвищеного відкладення глікогену та жиру в кардіоміоцитах. Це відкладення може викликати тимчасову гіпертрофічну кардіоміопатію переважно перегородки.
Довідковий матеріал
1. Edwards T, Liu G, Battin M, et al: Oral dextrose gel for the treatment of hypoglycaemia in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD011027, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD011027.pub3
Ключові моменти
Цукровий діабет материнського походження є основною причиною великих немовлят гестаційного віку.
Сам по собі великий розмір підвищує ризик отримання травм під час народження (наприклад, перелом кістки ключиці або кінцівки) та перинатальної асфіксії.
Немовлята матерів із діабетом відразу після пологів також можуть мати метаболічні ускладнення, у тому числі гіпоглікемію, гіпокальціємію та поліцитемію.
Немовлята матерів із діабетом також мають ризик розвитку респіраторного дистрес-синдрому та вроджених аномалій.
Хороший контроль за рівнем глюкози в крові матері мінімізує ризик ускладнень.
