Виконання пластичного хірургічного втручання з накладанням занурених глибоких шкірних швів

• Глибокі рани, коли зшивання лише шару епідермісу може призвести до утворення значних ділянок мертвого простору у вигляді кишень

• Рани з підвищеним натягом тканин, які потребують достатньо міцного зшивання шкіри задля оптимального загоєння

• Рани, що мають схильність до утворення келоїдних рубців, для яких потрібно звести до мінімуму натяг шкіри

• Рвані рани, що вимагають тривалого загоєння, при якому нерозсмоктувальний шкірний шов залишається на місці протягом тривалішого періоду часу, ніж рекомендовано для поверхневого шва

Абсолютні протипоказання

• Немає

Відносні протипоказання

• Неадекватний або тонкий дермальний шар

• Рани, які неможливо належним чином очистити (однак немає підвищеного ризику інфікування в разі використання шкірних швів в чистих ранах)

Шовний матеріал будь-якого типу може бути протипоказаний для ран, які є забрудненими, відносно застарілими, або такими, які можуть піддаватися більшому ризику зараження в разі закриття рани швами. Це стосується невеликих укусів на руках або ногах, колотих ран або поранень від вогнепальної зброї.

Рани, які зачіпають глибокі структури (наприклад, нерви, кровоносні судини, протоки, суглоби, сухожилля, кістки) та охоплюють значні ділянки або зачіпають зони рук або обличчя, потребують застосування спеціальних методик відновлення, які можуть вимагати направлення до лікаря-хірурга.

• Кровотеча

• Інфекція

• Фіброз

Гігієну рани та застосування технік закриття рани не обов'язково проводити в стерильних умовах. Незважаючи на те, що інструменти, які контактують з раною (наприклад, пінцети, голки, шовний матеріал) повинні бути стерильними, для імунокомпетентних пацієнтів можуть використовуватися чисті нестерильні рукавички, а також чиста нестерильна вода. Деякі лікарі віддають перевагу стерильним рукавичкам, які добре прилягають і мають кращий бар’єрний захист.

Процедура очистки рани та бар'єрний захист

• Маска для обличчя та захисні окуляри (або щиток для обличчя), медичні шапочки, костюми/халати, рукавички

• Стерильні простирадла, рушники (для обробки рани і накладення швів)

• Розчин антисептика (наприклад, хлоргексидин або повідон-йод)

• Стандартний лоток з матеріалами та інструментами для накладення швів, включаючи препарати для місцевої анестезії та шовні матеріали

• Розсмоктувальний шовний матеріал (зазвичай одноволоконний шовний матеріал 4-0 або 5-0, іноді 3-0)

• Неоклюзійна пов'язка

• Мазь з антибіотиком

• Одноволоконний шовний матеріал мінімізує реакцію та запалення тканин, що обумовлює отримання кращих результатів. Варто віддавати перевагу одноволоконному шовному матеріалу у порівнянні з іншими типами шовних матеріалів (наприклад, плетеним типам), за винятком рваних ран з надмірним натягом тканин (наприклад, на язиці). Найчастіше використовується шовний матеріал розмірів 4-0 і 5-0. Однак, наприклад, при рваних ранах, де має місце натяг тканин (наприклад, рани над суглобами), може знадобитися розмір 3-0.

• Занурені розсмоктувальні дермальні шви (які також називають простими глибокими шкірними швами), ймовірно, провокують не більше запалення, ніж черезшкірні безперервні шви.

• Оскільки лише за допомогою шкірних швів можна і не досягнути ідеального співставлення вертикальної висоти країв рани, при ушиванні косметичних дефектів вони часто супроводжуються накладанням поверхневих швів (наприклад, безперервних швів).

• В разі наявності рваних ран в косметично важливих ділянках, які піддаються динамічному натягу шкіри, розгляньте можливість використання занурених внутрішньошкірних швів. (Лінії натягу шкіри на обличчі показані на малюнку «Типові лінії мінімального натягу шкіри»).

Типові лінії мінімального натягу шкіри

Сила спрямована уздовж кожної лінії. Таким чином, розрізи, перпендикулярні цим лініям, знаходяться під найбільшим натягом і, найімовірніше, будуть розширюватися.

• Пацієнт має прийняти зручне положення, відкинувшись на кушетці, або лежачи на спині.

• Відрегулюйте висоту узголів'я таким чином, щоб там було зручно сидіти або стояти біля нього.

• Рвана рана повинна бути добре освітлена, тому бажано забезпечити підсвічування за допомогою налобного ліхтаря.

(Покроковий опис підготовки рани, знеболення та перев'язування наведений у розділі «Як правильно очищати, промивати, санувати та перев'язувати рани»; вказівки щодо роботи з інструментами, голками, накладання простих вузлових швів і зав'язування хірургічних вузлів з використанням інструментів наведені у розділі «Як накласти простий вузловий шов на рвану рану»).

Метою є вивертання кожного шва, вузол якого знаходиться нижче площини закриття рани, щоб він не перешкоджав загоєнню епідермісу.

• Проводять очищення, анестезію, промивання та, в разі необхідності, санацію рани.

• Покривають рану хірургічним простирадлом з виділеним операційним полем. В разі потреби достатньо великої стерильної робочої поверхні поблизу розміщують додаткові простирадла.

• Голку вводять в дерму в нижній частині рани та спрямовують її вгору до поверхні шкіри, виводячи голку поблизу дермально-епідермального з’єднання на тій же стороні.

• Голку вводять з протилежного боку рани біля місця дермально-епідермального з’єднання, прямо через точку виходу. Слід робити маленькі стібки, щоб уникнути зморщування поверхні шкіри.

• Вийдіть із місця проколу в тій же шкірній площині, в якій розташований прокол з протилежного боку.

• Зав’яжіть вузол, виконавши 3 або менше петель.

• Відріжте шовний матеріал, залишивши вільний кінець довжиною приблизно 3 мм.

• Для більш точної апроксимації країв рани на шкіру накладають шви. Накладіть безперервний шкірний шов, використовуючи тонкий шовний матеріал (наприклад, розміром 6–0). На одному кінці рваної рани зав’яжіть простий шов вузлом, але при цьому залиште голку та шовний матеріал прикріпленими. Якщо можливо, вивертайте краї шкіри вздовж усієї довжини рваної рани. Просувайте голку, роблячи невеликі стібки по всій довжині рани під кутом 45 градусів до довгої осі рваної рани (перпендикулярно до шкіри). Після останнього проколу витягніть петлю шовного матеріалу із рани та використайте цю петлю в якості одного кінця шва для зав'язування остаточного вузла.

Занурений (простий) глибокий шкірний шов

Шов починається та закінчується на дні рани, тому вузол є глибоко зануреним.

• Перев'яжіть рану (див. «Рвані рани» та «Як правильно очищати, промивати, санувати та перев'язувати рани»).

• Накладіть шини на суглоби, рухи яких можуть спричинювати натяг рани (наприклад, шинування ліктьового суглоба при ушкодженні тильної поверхні ліктьового суглоба).

• Проінструктуйте пацієнта, що пов'язку слід зберігати сухою та на місці її накладення, а повертатися задля огляду рани потрібно через 2 дні.

• Повідомте пацієнту, що у випадку появи ознак інфекції (наприклад, посилення болю, набряк, почервоніння, підвищення температури тіла, проксимальне поширення червоних смуг [інфекційний лімфангіїт]) слід звернутися до лікарні повторно.

• Проінструктуйте пацієнта з приводу термінів, коли потрібно буде повернутися для знімання швів, що зазвичай залежить від локалізації рани: через 3 - 5 днів для зони обличчя, через 6 - 10 днів для зон голови та тулуба, через 10 - 14 днів для зон рук і ніг та через 14 днів для ран, що розташовуються в зоні суглоба. Раннє знімання швів може призвести до розходження країв рани; однак, щоб зменшити утворення рубців та поперечних смуг швів на обличчі, половину стібків (тобто, кожен другий стібок) можна видалити на 3-й день, а решту зняти на 5-й день.

• Глибокі шкірні шви не збільшують ризик зараження в разі чистих, незабруднених рваних ран. Однак результати досліджень на тваринних моделях свідчать про те, що слід уникати формування глибоких швів на сильно забруднених ранах.

• Слід виконувати не більше 3 стібків на один вузол та робити по можливості мінімальну кількість швів.

• Необхідно розглянути можливість виконання глибоких шкірних швів, особливо у дітей, які більш схильні до формування рубців у порівнянні з дорослими.

• Якщо не використовуються поверхневі шви, накладіть стрічку для безшовного зведення країв рани задля коригування нерівності поверхні та забезпечення більш точної апозиції епідермісу.