Гігієна рани (наприклад, очищення, промивання та санація рани), яка включає ретельний огляд рани та навколишніх тканин, сприяє неускладненому загоєнню травматичних ран шкіри та повинна проводитися перед закриттям рани.
Загоєння рани погіршується з огляду на різні фактори (наприклад, бактеріальне інфікування, сторонні тіла, ішемію рани, фактори, пов'язані з організмом господаря). Апріорі вважається, що всі травматичні рани є інфікованими. Метою гігієни ран є зменшення навантаження, зумовленого інфікуванням, без подальшого пошкодження тканин та занесення інших контамінантів.
Діагностика та лікування з приводу наявності сторонніх предметів у рані є важливою частиною гігієни рани. Інколи виявлені або підозрювані сторонні тіла досить глибоко знаходяться в тканинах, що вимагає спрямування пацієнта до лікаря-хірурга.
Фактори, які перешкоджають загоєнню рани
Фактор | Приклади |
|---|---|
Ішемія тканини (зумовлена особливостями рани або поганим місцевим кровообігом) | Розлади, що негативно впливають на периферичну судинну систему (наприклад, цукровий діабет, артеріальна недостатність) Тип ушкодження (наприклад, розчавлена травма, внаслідок якої уражається мікросудинна мережа) Техніки відновлення (наприклад, надмірно тугі шви) Застосування каутеризації (припікання) |
Проліферація бактерій | Гематома рани Сторонній матеріал (включаючи шовний матеріал для глибоких шкірних ран) Затримка лікування (наприклад, > 6 годин при травмах нижніх кінцівок; > 12–24 годин при травмах обличчя й шкіри волосистої частини голови) Значне забруднення рани (як правило, спостерігається при кусаних ранах) |
Лікарські засоби | Антитромбоцитарні препарати та антикоагулянти Препарати, які пригнічують запалення (наприклад, кортикостероїди, імунодепресанти) |
Окремі захворювання | Захворювання, які пригнічують імунну систему або погіршують процес загоєння (наприклад, хронічна хвороба нирок) Неповноцінне харчування (наприклад, недостатнє споживання білка, дефіцит окремих поживних речовин, наприклад, таких як вітамін С) Розлади синтезу колагену (наприклад, синдром Марфана, синдром Елерса-Данлоса) |
(Див. також розділ «Рвані рани». )
Показання до обробки рани
Травматичні рани шкіри
Протипоказання до обробки рани
Абсолютні протипоказання
Немає
Відносні протипоказання
Рани на шкірі, що характеризується високою васкуляризацією (наприклад, шкіра обличчя та волосиста частина шкіри голови не вимагають обов'язкового промивання.
Глибокі рани або ті, які мають пазухи чи фістули, необхідно ретельно оцінити* перед промиванням, щоб уникнути глибшого проникнення бактерій або сторонніх тіл.
Колоті рани слід промити та обробити їх поверхню, особливо якщо такі рани є наслідком укусів котів, враховуючи високу ймовірність їх інфікування. Однак цінність глибокого зондування, промивання та висікання остаточно не визначена.
Не слід промивати рани, що активно кровоточать, тому що промивання може порушити утворення тромбу; передувати промиванню повинна процедура гемостазу.
Рани, які зачіпають глибокі структури (наприклад, нерви, кровоносні судини, протоки, суглоби, сухожилля, кістки) та охоплюють значні ділянки, потребують застосування спеціальних методів відновлення, які можуть вимагати направлення до лікаря-хірурга. Рвані рани на руках або травми, зокрема ін’єкції високого тиску або ті, які потребують мікроскопічного відновлення, потребують хірургічної оцінки. Рвані рани обличчя, глибокі чи складні рани, або рани, що зачіпають повіки, також потребують консультації або оцінки спеціаліста.
* Візуалізаційні дослідження (наприклад, рентген та ультразвукове обстеження) слід проводити в разі наявності глибоких ран, проколів та інших ран, які потенційно можуть спричинити перелом або можуть містити сторонні тіла (наприклад, зуби, скло або осколки). КТ та МРТ можуть допомогти встановити локалізацію сторонніх тіл, особливо якщо є важливим їхнє розташування відносно розташованих нижче структур.
Ускладнення обробки рани
Інфікування, ризик якого збільшується через недостатнє очищення або санацію рани, наявність сторонніх тіл (особливо деревних осколків або інших органічних матеріалів) або надмірну агресивну санацію життєздатних тканин
Подальше пошкодження тканин або більш глибоке поширення бактерій та сторонніх тіл через надмірно агресивну санацію рани
Обладнання для обробки рани
Гігієну рани та застосування технік закриття рани не обов'язково проводити в стерильних умовах. Незважаючи на те, що інструменти, які контактують з раною (наприклад, пінцети, голки, шовний матеріал) повинні бути стерильними, для імунокомпетентних пацієнтів можуть використовуватися чисті нестерильні рукавички, а також чиста нестерильна вода. Деякі лікарі віддають перевагу стерильним рукавичкам, які добре прилягають і мають кращий бар’єрний захист.
Процедура очистки рани та бар'єрний захист
Захисна маска для обличчя та захисні окуляри (або захисний щиток для обличчя), медична шапочка, халат, рукавички (за бажанням можуть бути стерильні, однак сама процедура не є стерильною)
Стерильні простирадла, рушники (для обробки рани і накладення швів)
Очищення, огляд та санація рани (не всі предмети потрібні для простих маніпуляцій)
Налобний операційний ліхтар
Антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон-йод)
Стерильні марлеві серветки (наприклад, 10 см × 10 см [4 дюйма × 4 дюйма])
Пневматичний турнікет (або манжета для вимірювання артеріального тиску), комерційно доступний гемостатичний засіб в разі необхідності для забезпечення гемостазу
Місцевий анестетик (наприклад, 1 % лідокаїн з адреналіном 1:100 000, голка 25 калібру): не використовуйте адреналін в кінцівках, уражених захворюваннями периферійних судин, в зоні пальців, чоловічого статевого органу, кінчика носа, або ж в дистальних відділах, коли також використовується компресійний турнікет. Місцеві анестетики обговорюються в розділі «Рвані рани».
Для деяких пацієнтів (наприклад, дітей) може застосовуватися аплікаційний анестетик (наприклад, запатентована емульсія, що містить 2,5% лідокаїн та 2,5% прилокаїн)
Стерильний фізіологічний розчин для промивання (стерильна вода або чиста питна вода є допустимими замінниками)
Шприци об'ємом 35 мл та/або 60 мл
Захисний щиток для промивання (насадка на шприц для блокування розбризкування)
Пластиковий катетер (наприклад, стандартний катетер 18 або 19 розміру) або комерційно доступний пристрій для захисту від бризок
Лоток ниркоподібний
Дрібнопориста губка (наприклад, 90 пор на дюйм)
Хірургічні пінцети (наприклад, пінцет Адсона), хірургічний гачок, зонд, зажим, щипці для видалення осколків (із загостреними кінцями) та ножиці для шовного матеріалу (один тупий кінець, подвійний гострий край)
Скальпель (№10 для великих розрізів, №15 для точних розрізів, №11 для дрібних ножових розрізів), ножиці для іридектомії або кюретка
Пов'язка на рану
Мазь з антибіотиком: використання місцевих антибактеріальних препаратів у вигляді мазей рекомендується для лікування ушитих ран, оскільки вони допомагають підтримувати вологими краї рани та запобігають прилипанню пов'язок. Однак не було доведено, що вони зменшують кількість інфекційних ускладнень або посилюють загоєння.
Стерильні неадгезивні, абсорбувальні та/або оклюзійні пов'язки
Марлевий рулон і стрічка або марлевий рукав
Іноді шини або інші матеріали, що обмежують рух або натяг шкіри, що можуть розтягувати рану
Додаткові міркування щодо обробки рани
Достатня анестезія є важливою, оскільки ці процедури можуть бути болючими, а недостатня анестезія може призвести до недостатнього очищення, огляду та санації рани. Завжди проводьте нейроваскулярне обстеження (дистальніше рани) перед проведенням анестезії.
Сама по собі інтрадермальна ін'єкція анестетика є болючою. Віддавати перевагу слід субдермальним (підшкірним) ін'єкціям, які є менш болючими.
Блокади нерва, а також процедурну седацію і анальгезію слід використовувати в разі необхідності для ран, які важко знеболити за допомогою місцевої анестезії (наприклад, дуже болісні або великі рани), а також для збуджених або неконтактних пацієнтів. Дуже крупні або ускладнені рани можуть потребувати пластики в операційній під загальною анестезією, якщо огляд, очищення, санація та пластика можуть бути занадто болючими.
Як правило, видалення волосся не рекомендується, за винятком випадків, коли очікується закриття рани адгезивними стрічками. Щоб видалити волосся, підстригайте його, а не голіть. Для забезпечення точного вирівнювання країв рани під час накладання швів брови мають залишатися інтактними.
Тканина рани може бути вразливою і її можна ще більше пошкодити під час очищення та зашивання. Не докладайте надмірних зусиль під час промивання та санації рани. Щоб уникнути пошкодження тканини, ніколи не утримуйте її гемостатичним зажимом.
За відсутності інфекції про наявність стороннього тіла в рані може свідчити біль або відчуття стороннього тіла (яке посилюється під час руху).
В разі підозри на наявність стороннього тіла з метою його ідентифікації проводять ультрасонографію.
Деякі сторонні тіла (наприклад, невеликі фрагменти скла або металу в колотій рані) можуть залишатися в рані, якщо їх видалення здатне призвести до ще більшого пошкодження тканин і перешкоджатиме подальшому загоєнню. Пацієнтам слід повідомити, що стороннє тіло, ймовірно, залишиться в рані, а також слід надати їм інструкції з догляду за раною, які включають контроль ознак інфекції.
Пов'язка повинна підтримувати вологість рани, але при цьому не бути занадто вологою. Як правило, неадгезивну пористу пов'язку накладають безпосередньо на рану, після чого іноді застосовують абсорбувальну пов'язку, яка буде здатна поглинути виділення з рани, з подальшим накладенням оклюзійної пов'язки. Пов'язка, що контактує з раною, не повинна висихати та прилипати до рани, оскільки під час видалення пов'язки з метою заміни дуже делікатна грануляційна тканина вирветься із поверхні рани, що загоюється. Пов'язку, яка може прилипнути до рани, можна просочити водою або фізіологічним розчином на кілька хвилин, а потім обережно видалити. Це зведе до мінімуму видалення з пов'язкою грануляційної тканини.
Залежно від типу рани та анамнезу вакцинації пацієнта може знадобитися вакцинація від правця та застосування імуноглобуліну (див. таблицю «Профілактика правця в рамках стандартного лікування ран»).
Розташування пацієнта для обробки рани
Пацієнт має прийняти зручне положення, відкинувшись на кушетці, або лежачи на спині. Відрегулюйте простір під раною так, щоб під нею можна було помістити ниркоподібний лоток для промивання.
Відрегулюйте висоту узголів'я таким чином, щоб там було зручно сидіти або стояти біля нього.
Рана повинна бути добре освітлена, тому бажано забезпечити підсвічування за допомогою налобного ліхтаря.
Покроковий опис процедури обробки рани
(Докладні відомості про лікування та загоєння ран на шкірі див. у розділі «Рвані рани»).
Первинні завдання
Помістіть все обладнання в лоток таким чином, щоб він був в межах доступу.
Одягніть рукавички, захисний щиток для обличчя або захисні окуляри та маску.
Спочатку промийте сильно забруднені рани, наприклад, за допомогою водопровідної води та м'якого мила для рук. Залежно від місця розташування рани, пацієнти можуть робити це самостійно; при цьому може знадобитися місцева анестезія.
Гемостаз: основною методикою є безпосередній тиск на уражену ділянку. Для підтримання зовнішнього тиску на рану використовуйте подушечку пальця або марлеві серветки (вони можуть бути зволожені стерильним фізіологічним розчином). Якщо можливо, забезпечте підняття даної ділянки та в разі необхідності для досягнення гемостазу використовуйте інші засоби (наприклад, надувну манжету для вимірювання артеріального тиску, короткочасне накладання проксимального турнікета, ін’єкцію або місцеве введення 1% адреналіну з лідокаїном). Підвищене положення та використання компресійного турнікета з проксимальним розташуванням часто допомагає зупинити кровотечу при пораненнях рук. Уникайте перетискання кровоносних судин, щоб ненавмисно не перетиснути сухожилля, нерви або інші важливі анатомічні структури.
Оцінка рани: задокументуйте анамнез появи рани, її локалізацію, розмір, ступінь забруднення, наявність сторонніх тіл, пов'язані з нею ушкодження (наприклад, переломи, порушення функції м'язів та сухожилля), а також нервово-судинний статус дистальніше рани. Перевірте діапазон рухів у всіх відповідних суглобах, особливо якщо можливе травмування сухожиль.
Візуалізуючі дослідження: проведіть візуалізаційне дослідження усіх ран зі склом всередині та ран, для яких за результатами анамнезу або за результатами клінічних даних підозрюється наявність стороннього тіла (наприклад, колота рана стопи, будь-який прокол, глибше 5 мм, укуси тварини чи людини). Звичайне рентгенологічне обстеження дозволяє виявити наявність скла (≥ 1 мм) та більшості неорганічних матеріалів (наприклад, каменів). Більшість органічних матеріалів (наприклад, дерев’яних чи пластикових осколків) є рентгенопрозорими, проте їх можна виявити за допомогою ультрасонографії, КТ або МРТ.
Очищення шкіри: рухатися від країв рани назовні, витираючи її концентричними колами із хлоргексидином або розчином повідон-йоду з подальшим використанням спиртового розчину. Не вводьте очищувальний засіб безпосередньо в рану, оскільки багато з них є токсичними для тканин і можуть перешкоджати загоєнню ран.
Місцева інфільтраційна анестезія
Тримайте шприц з місцевим анестетиком під невеликим кутом по відношенню до поверхні шкіри. Введіть голку безпосередньо у відкритий підшкірний шар на краю рани (тобто не вводьте голку черезшкірно) і просувайте голку вглиб до досягнення контакту пластикової канюлі та шкіри. Потягніть поршень назад, щоб виключити внутрішньосудинне введення. Потім введіть анестетик, мінімізуючи інтенсивність його введення по мірі повільного виймання голки.
Продовжуйте знеболювати окружність рани, субдермально вводячи голку в ділянки, які вже були знеболені, вводячи голку в суміжну неанестезовану тканину та виконуючи ін'єкцію з паралельним вийманням голки. Процедуру слід повторити, обійшовши навколо всієї рани.
Очищення рани
Досить забруднені рани можуть потребувати попереднього очищення перед промиванням (як описано нижче).
Промивання
Промийте рвану рану, використовуючи стерильний фізіологічний розчин в шприці об’ємом 35 або 60 мл (бажано з прикріпленим захистом від бризок або, в іншому випадку, через пластиковий катетер).
Щоб оголити тканину, використовуйте щипці для утримування тканини або зонд, а потім промийте всю поверхню рани на всю її глибину.
Натисніть на поршень великими пальцями обох рук, щоб забезпечити достатній тиск для вимивання твердих часток і бактерій. Об’єм необхідної рідини залежить від розміру рани та ступеня забруднення. Зазвичай застосовують 50–100 мл на сантиметр довжини рани, але для відносно чистих ран зазвичай достатньо 30–50 мл на сантиметр.
Продовжуйте промивати рану, допоки вона не стане помітно чистою. Якщо зрошення неефективне у відношенні видалення видимих частинок, необхідно провести механічне очищення (описане нижче).
Механічне очищення
Акуратно очистіть поверхню за допомогою губки з дрібними порами (якщо така є), щоб мінімізувати пошкодження тканини.
Використайте частину губки, щоб спочатку очистити поверхню шкіри навколо рани з метою видалення стороннього матеріалу, який може потрапити в рану.
Використовуйте решту губки, щоб очистити внутрішню поверхню рани. Будьте обережні під час очищення, оскільки губка може пошкодити внутрішні тканини та викликати запалення.
Після чищення промийте рану, як описано вище.
Обстеження рани
Накладіть хірургічне простирало з операційним полем поверх рани.
Огляньте рану під належним освітленням і після того, як буде зупинено кровотечу.
Використовуйте щипці для тканини або зонд, щоб відкрити поранені тканини, а також розгляньте всю глибину та поверхню рани, щоб визначити наявність сторонніх тіл, твердих часточок, фрагментів кісток та травмування розташованих нижче анатомічних структур. Не обстежуйте рану пальцем, оскільки гострі сторонні тіла можуть завдати травми.
Використовуйте пінцет або скальпель №15, щоб видалити з рани видимі предмети. Для видалення твердих часточок використовуйте марлю.
Іноді може знадобитися розширення країв поверхні рани, а в окремих випадках навіть її поглиблення задля кращої візуалізації.
Після огляду та очищення від сторонніх речовин рану промивають.
Санація рани
Видаліть усі змертвілі та некротизовані тканини: стабілізуйте край поверхні рани щипцями, потім зріжте некротизовану тканину скальпелем або ножицями для іридектомії. Робіть розрізи перпендикулярно до поверхні шкіри, а не під кутом (для максимальної апозиції шкіри під час закриття рани).
Забруднення країв рани, яке неможливо видалити за допомогою промивання та очищення (наприклад, жир та бруд від ураження електроінструментом), може потребувати додаткової санації.
Для санації свища або наскрізної колотої рани змочують марлю та обережно протягують її через хід у напрямку, протилежному проколу, за допомогою щипців або гемостатичного зажиму.
Після санації рану повторно промивають, щоб видалити з неї змертвілі тканини.
Тепер рана підготовлена до закриття та накладання пов'язки. (Див. розділ «Рвані рани» для отримання інформації про те, які рани необхідно лікувати шляхом відкладеного закриття, а які можуть залишатися відкритими). Для ран, які потребують закриття, можна використати наступні види швів: простий вузловий шов, занурений шкірний шов, горизонтальний матрацний шов, вертикальний матрацний шов, підшкірний безперервний шов, шов з використанням клею або скоб, вибір якого залежатиме від природи рани.
Перев'язка рани*
Акуратно витирають залишки очищувального засобу та висушену кров або рештки шкіри за допомогою зволоженої марлі.
В разі, коли рана була закрита швами, багато лікарів застосовують поверх рани антибіотик для місцевого застосування, щоб уникнути прилипання швів до пов'язки.
Далі накладають на рану неклейку пов'язку.
Якщо існує ймовірність значного просочення секрету із рани або кровотечі, необхідно накласти на неї стерильну абсорбувальну пов’язку. Якщо передбачається значне дренування секрету, слід використовувати товсту пов'язку. Уважно стежте за ранами, які характеризуються ризиком важких кровотеч.
Якщо рана знаходяться в місці, яке передбачає значне забруднення, на неї накладають стерильну оклюзійну пов'язку.
Щоб зафіксувати пов'язку на місці, слід використовувати пластир або ж марлевий бандаж. Будьте обережні, щоб уникнути занадто щільного накладання марлевої пов'язки, що може призвести до надмірного стиснення тканин та подальшої ішемії.
* При деяких ранах пов'язку, як правило, не застосовують (наприклад, рвані рани на обличчі та на ділянках з волосяним покривом).
Після процедури перев'язки рани
Проінструктуйте пацієнта, що пов'язку слід зберігати сухою та на місці її накладення, а повертатися задля огляду рани потрібно через 2 дні або, якщо очікується затримка закриття рани, через 3-5 днів.
Щоб запобігти зараженню брудних (наприклад, інфікованих органічними речовинами) ран, особливо у хворих на цукровий діабет та імунодефіцит, можна профілактично застосовувати пероральні антибіотики.
Попередження та поширені помилки обробки рани
Належний догляд за ранами повинен включати ретельне обстеження, незалежно від очікуваного методу закриття рани. Поширеною помилкою є побіжний огляд та відсутність хірургічної санації рани у зв'язку із запланованим неінвазивним закриттям, яке не потребує місцевого знеболення.
Рани, в яких можуть бути сторонні тіла, а також рани із проникненням в суглоб або пошкодженням підлеглих анатомічних структур, наприклад, таких як сухожилля, вимагає повного обстеження рани та спостереження в межах діапазону рухів прилеглих суглобів.
