Ванкоміцин

Ванкоміцин практично не всмоктується з нормального шлунково-кишкового тракту після перорального прийому. Після парентерального введення він проникає в жовч та плевральну, осердну, синовіальну й асцитичну рідину. Однак проникнення в навіть запалену спинномозкову рідину є низьким і непостійним.

Ванкоміцин виводиться в незміненому вигляді шляхом клубочкової фільтрації.

Ванкоміцин активний проти таких мікроорганізмів:

• Більшість грампозитивних коків і бацил, зокрема майже всі штами Staphylococcus aureus і коагулазо-негативні штами стафілококів, резистентні до пеніцилінів і цефалоспоринів

• Багато штамів ентерококів (переважно Enterococcus faecalis)

Однак багато штамів ентерококів і деякі штами S. aureus є резистентними до цього лікарського засобу.

Ванкоміцин часто застосовують для лікування серйозних інфекцій і ендокардиту, викликаного такими мікроорганізмами (за винятком ванкоміцин-резистентних штамів):

• Метицилін-резистентний S. aureus

• Метицилін-резистентні коагулазо-негативні стафілококи

• Деякі резистентні до бета-лактамних антибіотиків і полірезистентні штами Streptococcus pneumoniae

• Бета-гемолітичні стрептококи (коли бета-лактамні антибіотики не можна застосовувати внаслідок алергії або резистентності до них)

• Види Corynebacterium, у тому числі C. jeikeium і C. striatum

• Стрептококи viridans (коли бета-лактамні антибіотики не можна застосовувати внаслідок алергії або резистентності до них)

• Ентерококи (коли бета-лактамні антибіотики не можна застосовувати внаслідок алергії або резистентності до них)

Однак ванкоміцин є менш ефективним, ніж бета-лактамні антибіотики, що діють на стафілококи, для лікування інфекцій, викликаних метицилін-чутливими S. aureus. Ванкоміцин застосовують з іншими антибіотиками для лікування ендокардиту штучного клапана, викликаного метицилін-резистентними коагулазо-негативними стафілококами, або ентерококового ендокардиту. Ванкоміцин також застосовують як альтернативний антибіотик для лікування пневмококового менінгіту, спричиненого штамами зі зниженою чутливістю до пеніциліну, однак непостійне проникнення ванкоміцину в спинномозкову рідину (особливо в разі супутнього застосування дексаметазону) та повідомлення про клінічну неефективність роблять його не найкращим варіантом для монотерапії пневмококового менінгіту.

Пероральний ванкоміцин застосовують для лікування діареї, викликаної Clostridioides (раніше Clostridium) difficile (псевдомембранозний коліт). Ванкоміцин рекомендують застосовувати замість метронідазолу для лікування початкових епізодів нетяжких інфекцій, викликаних C. difficile. Йому слід віддавати перевагу порівняно з метронідазолом у пацієнтів з тяжкою інфекцією, викликаною C. difficile, та в пацієнтів, які не відповідають на лікування метронідазолом. Однак у Клінічних рекомендаціях щодо лікування інфекції, викликаної Clostridioides difficile, у дорослих, 2021 р., від Американського товариства інфекціоністів (IDSA) і Американського товариства епідеміології охорони здоров'я (SHEA) рекомендується для лікування інфекції, викликаної C. difficile, замість ванкоміцину використовувати фідаксоміцин (за його наявності), оскільки при застосуванні фідаксоміцину існує менший ризик рецидиву.

Ванкоміцин протипоказаний пацієнтам, в яких була на нього алергічна реакція.

Дослідження впливу ванкоміцину на репродуктивну функцію тварин не виявили ризиків для плода. Докази, отримані в дослідженнях за участю людей, є недостатніми. Ванкоміцин слід призначати вагітним жінкам лише в разі очевидної необхідності. Пероральний ванкоміцин можна застосовувати у вагітних жінок для лікування діареї, викликаної C. difficile.

Ванкоміцин проникає в грудне молоко, тому його застосування під час годування грудьми не рекомендується, щоб запобігти порушенню складу мікробіоти шлунково-кишкового тракту, однак оскільки після перорального прийому всмоктування з нормального шлунково-кишкового тракту є незначним, системні побічні ефекти в немовлят малоймовірні.

Основним побічним ефектом ванкоміцину є:

• Гіперчутливість (алергічна або зумовлена прямою дегрануляцією опасистих клітин)

Ванкоміцин слід вводити повільно у розведеному розчині (2,5–5,0 мг/мл) протягом 60 хвилин або більше зі швидкістю не більше 10 мг/хвилину, щоб уникнути інфузійної реакції на ванкоміцин (опосередкована гістаміном реакція, яка може спричинити свербіж та почервоніння обличчя, шиї та плечей). Можуть виникати інші реакції гіперчутливості (наприклад, висипання, гарячка), особливо коли лікування триває > 2 тижнів.

До інших потенційних побічних ефектів належать зворотна нейтропенія та тромбоцитопенія. Нефротоксичність спостерігається рідко, якщо не застосовують високі дози або одночасно не призначають інші нефротоксичні препарати (наприклад, аміноглікозиди). Деякі повідомлення свідчать про те, що супутнє застосування піперациліну/тазобактаму може також підвищувати ризик нефротоксичності. Флебіт під час в/в інфузій зустрічається нечасто.

Дозозалежна ототоксичність під час застосування наявних лікарських форм виникає рідко, її частота збільшується в разі одночасного застосування ванкоміцину з іншими ототоксичними препаратами.

Дози, що застосовуються для лікування менінгіту, повинні бути вищими, ніж зазвичай.

У пацієнтів із нирковою недостатністю потрібно знижувати дозу.

У пацієнтів із підтвердженою або підозрюваною інвазивною інфекцією, зумовленою метицилін-резистентним S. aureus (MRSA), ванкоміцин слід застосовувати для досягнення цільового значення площі під фармакокінетичною кривою «концентрація-час» (AUC) від 400 до 600. Використання цільових мінімальних концентрацій (від 15 мг/л до 20 мг/л [від 10,3 ммоль/мл до 13,8 ммоль/мл]) як сурогатного маркера для досягнення співвідношення AUC та мінімальної інгібуючої концентрації (AUC/МІК) ≥ 400 більше не рекомендується. Дозу можна оптимізувати шляхом отримання декількох рівнів після розподілу (через 1–2 години після закінчення інфузії та мінімальний рівень) та обчислення AUC із використанням кінетичного рівняння першого порядку, застосовуючи програмне забезпечення на основі байєсівського методу з використанням 1 або 2 рівнів, або за допомогою титрування безперервної інфузії до досягнення концентрації рівноважного стану 17–25 мкг/мл (від 11,73 до 17,25 мікромоль/л) (1).

Ці рекомендації щодо дозування застосовуються тільки до MRSA і не повинні використовуватися для корекції дозування при інших інфекціях, зумовлених грампозитивними мікроорганізмами.

Протягом останнього десятиліття показники МІК ванкоміцину для багатьох патогенних мікроорганізмів зростали. Чутливість S. aureus з урахуванням МІК ванкоміцину:

• ≤ 2 мкг/мл (≤ 1,4 мікромоль/л): чутливий

• 4–8 мкг/мл (від 2,8 до 5,5 мікромоль/л): середньочутливий

• > 8 мкг/мл (> 5,5 мікромоль/л): резистентний

Однак інфекції, викликані S. aureus, з МІК ванкоміцину ≥ 2 мкг/мл (≥ 1,4 мікромоль/л) можуть недостатньо реагувати на стандартне дозування, навіть якщо добова AUC становить від 400 до 600, тому порогове значення для переходу на альтернативну терапію для пацієнтів із недостатньою клінічною відповіддю та МІК ≥ 2 має бути низьким.

Може бути корисним наведений нижче англомовний ресурс. Зверніть увагу, що ПОСІБНИК не несе відповідальності за зміст цього ресурсу.

1. Американське товариство інфекціоністів (IDSA) та Американське товариство епідеміології охорони здоров'я (SHEA): цілеспрямовані оновлені рекомендації щодо лікування інфекції, зумовленої Clostridioides difficile, у дорослих (2021 р.)