Припинення штучної вентиляції легень найкраще досягається не шляхом поступового зниження рівня штучної вентиляції легень (відлучення), а шляхом систематичного виявлення та усунення осаду з респіраторної недостатності.
(Див. також Загальні відомості про штучну вентиляцію легень).
Після усунення провокуючих факторів дихальної недостатності апарат ШВЛ більше не потрібен. Однак, якщо преципітанти все ще присутні або одужання неповне, зменшення необхідної штучної вентиляції легенів з більшою ймовірністю затримає одужання. Зрозуміло, що щоденне випробування самостійного дихання із використанням Т-подібного перехідника зменшують тривалість штучної вентиляції легень порівняно з поступовим зниженням частоти дихання за допомогою синхронізованої періодичної примусової вентиляції (SIMV). Крім того, клінічне випробування, у якому порівнювалося «більш вимогливе» 2-годинне випробування із використанням Т-подібного перехідника з «менш вимогливим» 30-хвилинним випробуванням із підтримкою тиску, продемонструвало підвищення частоти успішної екстубації при «менш вимогливій» 30-хвилинній вентиляції з підтримкою тиску без підвищеного ризику повторної інтубації (1).
Одразу після того, як пацієнт виходить із шокового стану, має адекватне насичення артеріальної крові киснем при фракції кисню у газовій суміші (FIO2) ≤ 0,5 на фоні застосування позитивного тиску в кінці видиху (PEEP) ≤ 7,5 см H2O, і не має явно нестабільного дихального навантаження (наприклад, хвилинна вентиляція > 20 л/хвилину), щоденно проводиться випробування самостійного дихання з використанням Т-подібного перехідника або безперервного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP) 5 см H2O.
Пацієнти, які здатні підтримувати спонтанне дихання, зазвичай вдихають повільно та глибоко, а не швидко та поверхнево. Це спостереження було оформлено як індекс швидкого малого дихання (RSB), що визначається діленням частоти дихання без сторонньої допомоги (дихання/хвилину) на дихальний об’єм (в л). Значення < 105 вказує на те, що самостійне дихання, ймовірно, буде успішним, хоча одне ізольоване вимірювання не є ідеальним прогностичним показником успіху (2).
Рішення про те, чи слід екстубувати пацієнта після того, як спонтанне дихання відсторонилося від використання індексу RSB, і більше покладався на клінічну оцінку під час дослідження, доповнене вимірюванням газів артеріальної крові (ГАК). Пацієнти, які гарно оцінять ситуацію під час короткого спонтанного дихального дослідження тривалістю від 1 до 2 годин і які мають сприятливі ГАК, є гарними кандидатами для екстубації. Рішення про екстубат є окремим від рішення про припинення допоміжної вентиляції та вимагає оцінки ментативних і захисних рефлексів для дихальних шляхів пацієнта, а також прохідності дихальних шляхів.
Седативні та опіоїдні засоби можуть подовжувати механічну вентиляцію. Такі лікарські препарати можуть накопичуватися та спричиняти тривалу седацію, зриваючи спроби виконання випробувань самостійного дихання, навіть якщо причину дихальної недостатності було усунено. Рівень седації слід постійно оцінювати, а седативний ефект слід починати якомога швидше. Можна використовувати формальні протоколи або виконувати просте щоденне переривання. Інфузію зупиняють, доки пацієнт не прокинеться, не виконає команди або не потребуватиме повторної седативної дії з приводу збудження, асинхронного дихання з апаратом ШВЛ або інших фізіологічних розпадів. Якщо седація все ще потрібна, вона поновлюється вдвічі після прийому попередньої дози та за необхідності титрується. Деякі дані свідчать про те, що середня тривалість ШВЛ скорочується в закладах, де використовуються або щоденні «седаційні канікули», або інші протоколи седації, а також щоденні випробування самостійного дихання (3).
Довідкові матеріали
1. Subira C, Hernandez G, Vazquez A, et al: Effect of pressure support vs T-piece ventilation strategies during spontaneous breathing trials on successful extubation among patients receiving mechanical ventilation: A randomized clinical trial. JAMA 321(22):2175-2182, 2019. doi: 10.1001/jama.2019.7234
2. Karthika M, Al Enezi FA, Pillai LV, Arabi YM: Rapid shallow breathing index. Ann Thorac Med 11(3):167–176, 2016. doi: 10.4103/1817-1737.176876
3. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 342(20):1471–1477, 2000. doi:10.1056/NEJM200005183422002
