Блокада срединного нерва, выполняемая на запястье, обезболивает ладонную поверхность кисти в области тенара (от большого пальца до части безымянного пальца в районе радиального края кисти), а также тыльную поверхность соответствующих кончиков пальцев, исключая большой палец.
Блокаду срединного нерва можно выполнить, используя анатомические ориентиры или УЗИ. Ультразвуковой контроль увеличивает вероятность успешной блокады периферических нервов и снижает риск осложнений, но требует наличия оборудования и обученного персонала.
(См. также Местная анестезия при лечении рваных ран).
Показания
Рваная рана или иное оперируемое поражение ладонной поверхности лучевого (бокового) края кисти, включая область от большого пальца до части безымянного пальца в районе лучевого края кисти и соответствующие тыльные поверхности кончиков пальцев (за исключением большого пальца)*
Снятие кольца с указательного, среднего или безымянного пальца
Обезболивание при переломах кисти или пальцев
Нервная блокада имеет преимущества перед местной анестезией, поскольку она может вызывать меньшую боль (например, при репарации кожи ладоней) и не деформирует ткани.
* Для анестезии всей ладони также выполните блокаду локтевого нерва.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания
Наличие в анамнезе аллергии на анестетик или растворитель (выбрать другой анестетик)
Отсутствие анатомических ориентиров, необходимых для введения иглы-проводника (например, вследствие травмы)
Относительные противопоказания
Инфекция в месте введения иглы: применить процедурную седацию или другую анестезию.
Коагулопатия*: когда это возможно, необходимо провести коррекцию перед процедурой или использовать другие способы обезболивания.
*Антикоагулянтная терапия (например, при легочной эмболии) увеличивает риск кровотечения при блокаде нервов, но если она отменена, необходимо скомпенсировать повышенный риск развития тромбоза (например, инсульт). Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом.
Осложнения
Нежелательная реакция на анестетик или средство доставки (например, аллергическая реакция на анестетик [редко] или на метилпарабен [консервант])
Токсические эффекты вследствие передозировки анестетиком (например, судороги, сердечные аритмии) или симпатомиметические эффекты, вызванные адреналином (при использовании смеси анестетик-адреналин)
Внутрисосудистые инъекции анестетика или адреналина
Гематома
Неврит
Распространение инфекции при прохождении иглы через зараженную область
Большинство осложнений происходит в результате некорректного введения иглы.
Оборудование
Нестерильные перчатки
Средства для барьерной защиты по указанию (например, маска для лица, защитные очки или щиток, шапочка и халат)
Раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон-йод, этаноловый спирт)
Инъекционный местный анестетик, такой как лидокаин 2% с адреналином или без него † 1: 100000, или для более длительной анестезии – бупивакаин 0,5% с адреналином или без него † 1: 200000*
Шприц (например, 5–10 мл) и игла (например, 25 или 27 калибра, длиной 3,5 см) для инъекции анестетика
Для УЗИ: ультразвуковой аппарат с высокочастотным (например, 7,5 МГц или выше) линейным матричным зондом (преобразователем); чехол для зонда (например, прозрачная стерильная повязка, одноразовый чехол для зонда); стерильная смазка на водной основе, одноразовая упаковка (предпочтительнее, чем многоразовый флакон с ультразвуковым гелем)
* Местные анестетики обсуждаются в разделе Рваные раны.
† Максимальная доза местных анестетиков: лидокаин без адреналина, 5 мг/кг; лидокаин с адреналином, 7 мг/кг; бупивакаин, 1,5 мг/кг. ПРИМЕЧАНИЕ: 1% раствор (любого вещества) соответствует 10 мг/мл (1 г/100 мл). Адреналин вызывает вазоконстрикцию, что продлевает обезболивающий эффект. Пациенты с заболеваниями сердца должны получать только ограниченное количество адреналина (максимум 3,5 мл раствора, содержащего 1:100 000 адреналина); в качестве альтернативы можно использовать местный анестетик без адреналина.
Дополнительные факторы
Документирование любого ранее существовавшего неврологического дефицита перед выполнением блокады нерва.
Прекратите процедуру блокады нерва, если вы не уверены, где находится игла, или если пациент не хочет сотрудничать. У некоореративных пациентов рассмотрите возможность проведения седации.
Сопутствующая анатомия
Срединный нерв располагается глубже удерживателя сгибателей и примерно на один сантиметр под кожей в районе ладонной стороны запястья.
Сухожилие длинной ладонной мышцы располагается над удерживателем и отсутствует у 20% пациентов.
Срединный нерв располагается немного латеральнее (радиальнее) сухожилия длинной ладонной мышцы и медиальнее (ульнарнее) сухожилия лучевого сгибателя запястья.
Положение пациента при проведении процедуры
Расположите пациента так, чтобы рука лежала ладонью вверх, а запястье было разогнуто на 30 градусов. Занять правильную позицию поможет свернутое полотенце, расположенное под тыльной стороной запястья.
Пошаговое описание методики
Проверьте чувствительность и двигательную функцию срединного нерва.
Наденьте перчатки и используйте соответствующие барьерные меры защиты.
Определите местонахождение сухожилий лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы, которые становятся заметными, когда пациент с сопротивлением сгибает запястье. Из двух сухожилий обычно самым заметным является сухожилие длинной ладонной мышцы.
Место введения иглы: игла вводится рядом с радиальной (латеральной) границей сухожилия длинной ладонной мышцы, проксимальнее проксимальной части линий сгиба запястья. Если сухожилие длинной ладонной мышцы отсутствует, место введения иглы делают на расстоянии около 1 см в локтевом направлении от сухожилия лучевого сгибателя запястья.
Очистите участок антисептическим раствором.
В месте входа иглы введите внутрикожно анестетик (если он используется), чтобы получилась папула.
Вводите иглу перпендикулярно через кожу и медленно продвигайте ее до тех пор, пока игла не проникнет в удерживатель сгибателей. Когда парестезия, возникшая в области иннервации срединного нерва, подтверждает правильное размещение иглы, выведите иглу на 1–2 мм.
Выполните аспирацию для исключения внутрисосудистого размещения, а затем медленно (т.е., в течение 30–60 секунд) введите около 3 мл анестетика.
Если пациент не чувствует парестезию, перенаправьте иглу в локтевом направлении, под сухожилие длинной ладонной мышцы. Если парестезия по-прежнему не ощущается, медленно введите 3–5 мл анестетика в непосредственной близости от нерва на глубину 1 см от сухожилия.
Анестетик подействует через 5-10 минут.
Блокада срединного нерва под ультразвуковым контролем
Переведите ультразвуковой аппарат в 2-D режим или В-режим. При необходимости отрегулируйте настройки экрана и положение датчика для достижения точной ориентации влево-вправо. Это почти всегда означает ориентацию боковой метки на датчике слева от оператора (соответствует левосторонней маркерной точке/символу на экране ультразвукового аппарата).
Очистите боковые и ладонную поверхность запястья раствором антисептика.
Покройте наконечник зонда слоем геля, затем плотно заверните наконечник стерильной прозрачной повязкой (чтобы устранить пузырьки воздуха под ней). Нанесите стерильную смазку на покрытый кончик.
Поместите наконечник датчика поперечно (короткоосевая поперечная проекция) на проксимальную часть линий сгиба запястья.
Отрегулируйте усиление на пульте так, чтобы кровеносные сосуды были гипоэхогенными (выглядели черными на ультразвуковом экране), а окружающие ткани - серыми. Нервы выглядят как эхогенные (белые), сотообразные образования, треугольной формы, часто прилегающие к артерии (однако, срединный нерв не прилегает к артерии).
Отрегулируйте максимальную глубину ультразвука примерно до 3 см.
Идентифицируйте срединный нерв на глубине около 1 см от радиального края сухожилия длинной ладонной мышцы.
Провиньте зонд немного вверх по запястью, чтобы более четко увидеть нерв. Не перемещайте зонд с этого места.
Вставьте иглу и слегка наклоните/поверните зонд, чтобы увидеть ее на ультразвуковом экране (в плоскости, продольное изображение).
Удерживая продольное изображение иглы на экране, продвигайте кончик иглы ближе к нерву.
Введите небольшую пробную дозу анестетика (около 0,25 мл), чтобы проверить, распространяется ли он вокруг нерва. Если этого нет, подведите иглу ближе к нерву и введите другую пробную дозу.
Когда кончик иглы будет правильно расположен, введите 1–2 мл раствора анестетика, для дальнейшего охвата нерва. Если необходимо, выньте кончик иглы и введите меньшее количество; однако наличие "признака пончика" – нерва, полностью окруженного жидкостью анестетика – не требуется.
Курс реабилитации
Обеспечьте гемостаз в месте инъекции.
Сообщите пациенту о предполагаемом до окончания действия анестезии промежутке времени.
Предостережения и распространенные ошибки
Не следует вводить иглу на глубину более 1 см в сухожилие длинной ладонной мышцы, поскольку слишком глубокая инъекция анестетика является частой причиной недостаточности блокады срединного нерва на запястье.
Чтобы свести к минимуму риск поломки иглы, НЕ делайте следующих действий: не сгибайте иглу, не вводите ее на всю глубину (т.е., до втулки) или не пытайтесь изменить направление иглы во время ее введения.
Для предотвращения повреждения нерва или интраневральной инъекции, попросите пациентов сообщать о парестезиях или боли во время процедуры блокады нерва.
Для предотвращения внутрисосудистого введения, перед инъекцией следует потянуть поршень на себя.
При использовании ультразвука всегда поддерживайте ультразвуковую визуализацию кончика иглы во время введения.
Советы и рекомендации
Минимизируйте боль при инъекции путем медленного введения (например, от 30 до 60 секунд), подогрева раствора анестетика до температуры тела и буферизации анестетика.
