Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation

Проведение блокады лучевого нерва

Авторы:Richard Pescatore, DO, Delaware Division of Public Health
Проверено/пересмотрено окт. 2021
Вид

Блокада лучевого нерва анестезирует тыльную сторону тенара (от большого пальца до части безымянного пальца в районе радиального края кисти), исключая кончики пальцев.

Блокада лучевого нерва может быть проведена с использованием анатомических ориентиров или под контролем УЗИ. Ультразвуковой контроль увеличивает вероятность успешной блокады периферических нервов и снижает риск осложнений, но требует наличия обученного персонала.

(См. также Местная анестезия при лечении рваных ран).

Показания

  • Рваная рана или иное оперируемое поражение тыльной поверхности лучевого (бокового) края кисти, включая область от большого пальца до части безымянного пальца в районе лучевого края кисти, исключая кончики пальцев от указательного пальца до части безымянного пальца в районе лучевого края кисти*

  • Снятие кольца

Нервная блокада имеет преимущества перед местной анестезией, поскольку она может вызывать меньшую боль (например, при репарации кожи ладоней) и не деформирует ткани.

* Чтобы обезболить всю тыльную сторону кисти, также выполните блокаду срединного нерва и блокаду локтевого нерва.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

  • Наличие в анамнезе аллергии на анестетик или растворитель (выбрать другой анестетик)

  • Отсутствие анатомических ориентиров, необходимых для введения иглы-проводника (например, вследствие травмы)

Относительные противопоказания

  • Инфекция в месте введения иглы: применить процедурную седацию или другую анестезию.

  • Коагулопатия*: когда это возможно, необходимо провести коррекцию перед процедурой или использовать другие способы обезболивания.

*Антикоагулянтная терапия (например, при легочной эмболии) увеличивает риск кровотечения при блокаде нервов, но если она отменена, необходимо скомпенсировать повышенный риск развития тромбоза (например, инсульт). Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом.

Осложнения

  • Нежелательная реакция на анестетик или средство доставки (например, аллергическая реакция на анестетик [редко] или на метилпарабен [консервант])

  • Токсические эффекты вследствие передозировки анестетиком (например, судороги, сердечные аритмии) или симпатомиметические эффекты, вызванные адреналином (при использовании смеси анестетик-адреналин)

  • Внутрисосудистые инъекции анестетика или адреналина

  • Гематома

  • Неврит

  • Распространение инфекции при прохождении иглы через зараженную область

Большинство осложнений происходит в результате некорректного введения иглы.

Оборудование

  • Нестерильные перчатки

  • Средства для барьерной защиты по указанию (например, маска для лица, защитные очки или щиток, шапочка и халат)

  • Раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон-йод, этаноловый спирт)

  • Инъекционный местный анестетик, такой как лидокаин 2% с адреналином или без него † 1: 100000, или для более длительной анестезии – бупивакаин 0,5% с адреналином или без него † 1: 200000*

  • Шприц (например, 10 мл) и игла (например, 25 или 27 калибра, 3,5 см длиной) для инъекции анестетика

  • Для УЗИ: ультразвуковой аппарат с высокочастотным (например, 7,5 МГц или выше) линейным матричным зондом (преобразователем); чехол для зонда (например, прозрачная стерильная повязка, одноразовый чехол для зонда); стерильная смазка на водной основе, одноразовая упаковка (предпочтительнее, чем многоразовый флакон с ультразвуковым гелем)

* Местные анестетики обсуждаются в разделе Рваные раны.

† Максимальная доза местных анестетиков: лидокаин без адреналина, 5 мг/кг; лидокаин с адреналином, 7 мг/кг; бупивакаин, 1,5 мг/кг. ПРИМЕЧАНИЕ: 1% раствор (любого вещества) соответствует 10 мг/мл (1 г/100 мл). Адреналин вызывает вазоконстрикцию, что продлевает обезболивающий эффект. Пациенты с заболеваниями сердца должны получать только ограниченное количество адреналина (максимум 3,5 мл раствора, содержащего 1:100 000 адреналина); в качестве альтернативы можно использовать местный анестетик без адреналина.

Дополнительные факторы

  • Документирование любого ранее существовавшего неврологического дефицита перед выполнением блокады нерва.

  • Прекратите процедуру блокады нерва, если вы не уверены, где находится игла, или если пациент не хочет сотрудничать. У некоореративных пациентов рассмотрите возможность проведения седации.

Сопутствующая анатомия

  • Лучевой нерв проходит вдоль лучевой стороны запястья, сразу латеральнее (радиальнее) лучевой артерии, у проксимальной части линий сгиба запястья.

  • Задние кожные ветви нерва огибают лучевую кость, иннервируя тыльную поверхность лучевой стороны кисти.

Положение пациента при проведении процедуры

  • Расположите пациента так, чтобы рука лежала ладонью вверх.

Пошаговое описание методики

  • Проверьте чувствительность и двигательную функцию лучевого нерва.

  • Наденьте перчатки и используйте соответствующие барьерные меры защиты.

  • Пропальпируйте лучевую артерию в области шиловидного отростка лучевой кости.

    Место введения иглы: игла вводится латерально от лучевой артерии в районе проксимальной части линий сгиба запястья.

  • Очистите участок антисептическим раствором.

  • В месте входа иглы введите внутрикожно анестетик (если он используется), чтобы получилась папула.

  • Введите иглу и продвиньте ее на глубину прохождения артерии.

    Если во время введения возникает парестезия, выведите иглу на 1–2 мм, аспирируйте для исключения внутрисосудистого размещения, а затем медленно (т.е., в течение 30–60 секунд) введите около 2 мл анестетика.

    Если парестезия не возникает, аспирируйте и затем медленно введите приблизительно 2–5 мл анестетика.

  • Затем анестезируйте дорсальные ветви лучевого нерва: извлеките иглу и перенаправьте ее. Затем введите подкожно еще 5 мл анестетика от начального места введения по направлению к тыльной части средней линии запястья.

  • Анестетик подействует через 5-10 минут.

Блокада лучевого нерва под контролем УЗИ

  • Переведите ультразвуковой аппарат в 2-D режим или В-режим. При необходимости отрегулируйте настройки экрана и положение датчика для достижения точной ориентации влево-вправо. Это почти всегда означает ориентацию боковой метки на датчике слева от оператора (соответствует левосторонней маркерной точке/символу на экране ультразвукового аппарата).

  • Очистите боковые и ладонную поверхность запястья раствором антисептика.

  • Покройте наконечник зонда слоем геля, затем плотно заверните наконечник стерильной прозрачной повязкой (чтобы устранить пузырьки воздуха под ней). Нанесите стерильную смазку на покрытый кончик.

  • Поместите наконечник датчика поперечно (короткоосевая поперечная проекция) на проксимальную часть линий сгиба запястья.

  • Отрегулируйте усиление на пульте так, чтобы кровеносные сосуды были гипоэхогенными (выглядели черными на ультразвуковом экране), а окружающие ткани - серыми. Нервы выглядят как эхогенные (белые), сотообразные образования, треугольной формы, часто прилегающие к артерии.

  • Отрегулируйте максимальную глубину примерно до двойного расстояния от поверхностидо лучевой артерии.

  • Переместите зонд в поперечном направлении по мере необходимости, чтобы артерия находилась в центре экрана ультразвукового аппарата. Идентифицируйте лучевой нерв, латерально прилегающий к артерии.

  • Медленно продвигайте зонд вверх по запястью, чтобы более четко увидеть нерв и артерию, с некоторым пространством между ними. Переместите зонд проксимальнее дистальной трети предплечья, чтобы обеспечить блокаду проксимальнее поверхностных кожных ветвей нерва. Не перемещайте зонд с этого места.

  • Вставьте иглу и слегка наклоните/поверните зонд, чтобы увидеть ее на ультразвуковом экране (в плоскости, продольное изображение).

  • Удерживая продольное изображение иглы на экране, продвигайте кончик иглы ближе к нерву.

  • Введите небольшую пробную дозу анестетика (около 0,25 мл), чтобы проверить, распространяется ли он вокруг нерва. Если этого нет, подведите иглу ближе к нерву и введите другую пробную дозу.

  • Когда кончик иглы будет правильно расположен, введите 1–2 мл раствора анестетика, для дальнейшего охвата нерва. Если необходимо, выньте кончик иглы и введите меньшее количество; однако наличие "признака пончика" – нерва, полностью окруженного жидкостью анестетика – не требуется.

Курс реабилитации

  • Обеспечьте гемостаз в месте инъекции.

  • Сообщите пациенту о предполагаемом до окончания действия анестезии промежутке времени.

Предостережения и распространенные ошибки

  • Чтобы свести к минимуму риск поломки иглы, не сгибайте иглу, не вводите ее на всю глубину (т.е., до втулки) или не пытайтесь изменить направление иглы во время ее введения.

  • Для предотвращения повреждения нерва или интраневральной инъекции, попросите пациентов сообщать о парестезиях или боли во время процедуры блокады нерва.

  • Для предотвращения внутрисосудистого введения, перед инъекцией следует потянуть поршень на себя.

  • При использовании ультразвука всегда поддерживайте ультразвуковую визуализацию кончика иглы во время введения.

Советы и рекомендации

  • По сравнению с другими нервами кисти и запястья расположение лучевого нерва не настолько прогнозируемо. Таким образом, при отсутствии ультразвукового контроля может понадобиться бо́льшая доза анестетика.

  • Минимизируйте боль при инъекции путем медленного введения (например, от 30 до 60 секунд), подогрева раствора анестетика до температуры тела и буферизации анестетика.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS