Субкутикулярный шов непрерывного типа, наложенный внутрикожно, используется для косметического закрытия ровных, чистых ран без натяжения, как правило, на лице или шее с использованием рассасывающегося шовного материала.
Показания к наложению подкожных непрерывных швов
Существует несколько показаний к использованию подкожных швов:
Косметическое закрытие раны, для чистых, прямых рваных ран ≤ 6 см в длину и без натяжения
Пациенты, склонные к образованию келлоидных рубцов
Затруднительное удаление шва (например, раны под гипсовой повязкой)
Маленькие дети (которые могут быть напуганы и неспособны взаимодействовать с врачом при снятии шва и у которых образование рубца при чрескожных швах более вероятно, чем у пожилых пациентов)
Пациенты вряд ли соблюдают сроки снятия швов
Противопоказания к наложению подкожных непрерывных швов
Абсолютные противопоказания
Нет
Относительные противопоказания
Раны неправильной формы или с неровными краями
Раны при выраженном напряжении
Раны > 6 см в длину
Иногда техники иссечения и деструкции могут сделать рваную рану подходящей для ее закрытия с помощью непрерывного подкожного шва. Тем не менее, врачи общего профиля могут предпочесть не модифицировать рваную рану, а, скорее, закрыть ее, используя простые прерывистые швы, которые часто обеспечивают эстетически приемлемый результат и сохраняет больше ткани для будущей косметической ревизии, если это необходимо.
Наложение любого типа швов может быть противопоказано при имеющемся загрязнении ран,относительно давних ранах или более высоком риске их инфицирования после закрытия швами, таких, как небольшие укусы на руках или ногах, колотые или огнестрельные раны.
Раны, затрагивающие глубокие структуры (например, нервы, кровеносные сосуды, протоки, суставы, сухожилия, кости), могут потребовать специализированных методов лечения или направления к хирургу, как и те, которые охватывают большие участки или вовлекают лицо или руки.
Осложнения подкожных непрерывных швов
Расхождение краев раны, инфекция, фиброз
Оборудование для наложения подкожных непрерывных швов
Гигиену ран и техники их закрытия не обязательно проводить в стерильных условиях. Хотя инструменты, соприкасающиеся с раной (например, щипцы, иглы, шовный материал) должны быть стерильными, у иммунокомпетентных пациентов могут быть использованы чистые нестерильные перчатки, а также чистая, но не стерильная вода. Некоторые доктора предпочитают более удобную посадку и лучшую защиту стерильных перчаток.
Процедура очистки, барьерная защита
Лицевая маска и защитные очки (или защитный щиток), медицинские шапочки, халаты, перчатки
Стерильные простыни, полотенца (для обработки раны и наложения швов)
Антисептический раствор, такой как хлоргексидин или повидон-йод
Стандартный шовный лоток, включающий местную анестезию
Шовный материал 4-0 или 5-0: рассасывающиеся нити (например, из полигликолевой кислоты, полидиоксанона [ПДС], полиглактина) или нерассасывающиеся монофиламентные нити (например, из нейлона или полипропилена)
Неокклюзионная повязка
Мазь с антибиотиком
Дополнительные рекомендации для процедуры наложения подкожных непрерывных швов
Погружные кожные швы (глубокие кожные швы) могут быть необходимы для кожного и подкожного наложения швов в глубокие раны перед наложением непрерывного подкожного шва.
Рассасывающийся синтетический монофиламентный шовный материал полидиоксанон [СПД] разработан для подкожных швов и может проходить через ткани так же легко, как и нерассасывающиеся монофиламентные шовные материалы.
Подкожные швы из абсорбируемых нитей, по-видимому, не вызывают большего воспаления, чем чрескожные непрерывные ("бегущие") швы из монофиламентных нейлоновых (неабсорбируемых нитей).
Соответствующая анатомия для наложения непрерывных подкожных швов
Гиподерма относится к подкожному слою тканей, находящемуся под дермой. Тем не менее, подкожные швы накладываются внутрикожно. Эпидермис и дерму практически невозможно различить, а внутрикожные швы обычно располагают на глубине 1–2 мм от поверхности кожи. Верхнюю подкожную клетчатку можно отличить от дермы по уменьшению сопротивления при введении иглы в рыхлую подкожную ткань.
Минимизация растяжения эпидермального слоя (а также выравнивание и выворачивание краев раны) являются ключом к достижению наилучшего результата.
Оцените, подвержены ли раны динамическому натяжению кожи перед закрытием (см. Рисунок Репрезентативные линии минимального натяжения кожи).
Типичные линии минимального натяжения кожи
Силы направлены вдоль каждой линии. Разрезы, перпендикулярные этим линиям, таким образом находятся под наибольшим натяжением и имеют наибольшую вероятность расширения. |
Позиционирование при наложении подкожных непрерывных швов
Пациент должен удобно откинуться на кушетке или лежать на спине.
Отрегулируйте высоту каталки так, чтобы вам было удобно сидеть или стоять около неё.
Рваные раны должны быть хорошо освещены, предпочтительно с помощью потолочной бестеневой лампы.
Пошаговое описание методики наложения подкожных непрерывных швов
(См. в разделе Очищение, промывание, удаление инородных тел из ран и их перевязка пошаговое описание процедур подготовки раны, анестезии и перевязки; см. раздел Зашивание раны с помощью простых прерывистых швов для получения инструкций о том, как обращаться с инструментами, работать с иглами и завязывать хирургические узлы, используя инструменты).
При необходимости очищают, обезболивают, промывают рану и удаляют из нее дебрис.
Покройте рану хирургической простыней с выделенным операционным полем. Положите дополнительные салфетки рядом в необходимом количестве, чтобы обеспечить достаточно большую стерильную рабочую зону.
При необходимости приблизить подкожный слой, используйте прерванные швы (например, погружные внутрикожные [глубокие кожные] швы).
При ушивании, которое потребует снятия шва
Наложите кожный или подкожный шов на расстоянии 1–2 см от одного конца раны и закрепите его узлом. Подкожные швы накладывайте прикрепленной ко шву иглой.
Наложите подкожные швы на глубину 1–2 мм от поверхности кожи.
Накладывайте одинаковые по размеру и маленькие стежки горизонтально,чередуя стороны раны, и в одной плоскости по всей длине раны. Делайте каждый последующий шов примерно на 1–2 мм позади точки выхода с противоположной стороны раны так, чтобы при закрытии раны точки входа и выхода с обеих сторон непосредственно не накладывались друг на друга.
Держите шов натянутым и завяжите узел с хвостом и петлю шва на расстоянии 1–2 см от конца раны.
Если необходимо точно выровнять края рваной раны, наложите тонкий (например, 6-0) непрерывный кожный шов на поверхность кожи в дополнение к подкожному шву. На одном конце раны завяжите нить простым швом, но оставьте иглу и шов прикрепленными. По возможности выверните края кожи по всей длине раны. Продвигайте иглу, делая небольшие стежки по всей длине раны под углом 45° к длинной оси раны (перпендикулярно коже). После наложения последнего стежка вытяните петлю шовного материала из раны и используйте её в качестве одного конца нити для наложения финального узла.
При ушивании ран, которые не требуют снятия швов
Поместите и закрепите кожный или подкожный шов на одном конце раны узлом.
Наложите подкожные швы, по описанной выше методике, от одного конца разрыва к другому.
После тугого натягивания швов завяжите узел из хвоста и петли шовной нити.
Спрячьте этот последний узел, введя иглу в более глубокие ткани и извлекая её на расстоянии несколько миллиметров от края раны. Потяните за конец иглы, чтобы узел попал в рану.
Последующий уход за подкожными непрерывными швами
Сделайте перевязку (см. Рваные раны и Как очищать, промывать, удалять и перевязывать раны).
Наложите шины на суставы, движения в которых приведут к натяжению раны (например, шинирование локтевого сустава при повреждении тыльной поверхности локтевого сустава).
Попросите пациента сохранять повязку сухой и на месте, а также вернуться через 2 дня для осмотра раны.
Попросите пациента прийти повторно, если появятся признаки инфекции (например, усиление боли, отек, покраснение, лихорадка, проксимально распространяющиеся красные полосы [инфекционный лимфангиит]).
Проинструктируйте пациента о сроках, когда необходимо прийти для снятия швов, которые обычно зависят от места расположения раны: через 3–5 дней - для области лица, через 6–10 дней - для области головы и туловища, через 10–14 дней - для области рук и ног и через 14 дней - при ранах, расположенных в области суставов. Раннее снятие швов может привести к расхождению краев раны; однако, чтобы уменьшить образование рубцов и поперечных полос лицевых швов, половину линии шва (т.е., любой другой шов) можно удалить на 3-й день, а оставшуюся часть удалить на 5-й день.
Советы и рекомендации по наложению подкожных непрерывных швов
Если подкожная техника используется исключительно для сведения кожи вместе, наложите клейкую ленту (или поверхностные швы), чтобы скорректировать неровности поверхности и обеспечить более точное сопоставление краев эпидермиса.
