Выполнение пластического хирургического вмешательства с помощью погружных глубоких кожных швов

• Глубокие раны, когда сшивание только эпидермального слоя, ведет к образованию больших участков мертвого пространства

• Раны с повышенным натяжением требуют достаточного закрытия кожного покрова для оптимального заживления

• Раны, склонные к образованию келоидных рубцов, чтобы минимизировать натяжение кожи у раны

• Рваные раны, требующие длительного заживления, при которых нерассасывающийся кожный шов оставляют на более длительный период, чем рекомендуется при использовании поверхностного шва

Абсолютные противопоказания

• Нет

Относительные противопоказания

• Несоответствующий или тонкий кожный слой

• Рана, которую невозможно адекватно очистить (однако повышенный риск инфицирования при использовании кожных швов в чистых ранах отсутствует)

Наложение любого типа швов может быть противопоказано при имеющемся загрязнении ран,относительно давних ранах или более высоком риске их инфицирования после закрытия швами, таких, как небольшие укусы на руках или ногах, колотые или огнестрельные раны.

Раны, затрагивающие глубокие структуры (например, нервы, кровеносные сосуды, протоки, суставы, сухожилия, кости) и те, которые охватывают большие участки, вовлекают лицо или руки, могут потребовать специализированных методов лечения или направления к специалисту-хирургу.

• Кровотечение

• Инфекция

• Фиброз

Гигиену ран и техники их закрытия не обязательно проводить в стерильных условиях. Хотя инструменты, соприкасающиеся с раной (например, щипцы, иглы, шовный материал) должны быть стерильными, у иммунокомпетентных пациентов могут быть использованы чистые нестерильные перчатки, а также чистая, но не стерильная вода. Некоторые доктора предпочитают более удобную посадку и лучшую защиту стерильных перчаток.

Процедура очистки, барьерная защита

• Лицевая маска и защитные очки (или защитный щиток), медицинские шапочки, халаты, перчатки

• Стерильные простыни, полотенца (для обработки раны и наложения швов)

• Антисептический раствор (например, хлоргексидин или повидон-йод)

• Лоток со стандартным набором необходимого для наложения швов, включая препараты для местной анестезии и шовный материал

• Абсорбирующийся шовный материал (обычно монофиламентная нить, 4-0 или 5-0, но иногда 3-0)

• Неокклюзионная повязка

• Мазь с антибиотиком

• Монофиламентный шовный материал сводит к минимуму реакцию тканей и воспаление, что приводит к лучшим результатам. Хирургическая мононить предпочтительнее, чем другие типы шовного материала (например, плетеные), за исключением разрывов при чрезмерном натяжении (например, в области языка). Размеры 4-0 и 5-0 используются наиболее часто. Однако, размер 3–0 может понадобиться, например, для ушивания глубоких ран, подвергающихся растяжению (например, над суставами).

• Погруженные рассасывающиеся кожные швы (также называемые простыми глубокими кожными швами), по-видимому, вызывают воспаление не больше, чем чрескожный непрерывный шов.

• Поскольку можно не достичь идеального вертикального сопоставления краев раны исключительно с помощью кожных швов, при ушивании косметических дефектов они часто сопровождаются наложением поверхностных швов (например, непрерывных швов).

• При наличии рваных ран в косметически важных местах, которые подвержены динамическому натяжению кожи, подумайте об использовании погружных внутрикожных швов. (Линии натяжения кожи лица показаны на рисунке Типичные линии минимального натяжения кожи).

Типичные линии минимального натяжения кожи

Силы направлены вдоль каждой линии. Разрезы, перпендикулярные этим линиям, таким образом находятся под наибольшим натяжением и имеют наибольшую вероятность расширения.

• Пациент должен удобно откинуться на кушетке или лежать на спине.

• Отрегулируйте высоту каталки так, чтобы вам было удобно сидеть или стоять около неё.

• Рваные раны должны быть хорошо освещены, предпочтительно с помощью потолочной бестеневой лампы.

(См. в разделе Очищение, промывание, удаление дебриса из ран и их перевязка пошаговое описание процедур подготовки раны, анестезии и перевязки; см. раздел Зашивание раны с помощью простых прерывистых швов для получения инструкций о том, как обращаться с инструментами, работать с иглами и завязывать хирургические узлы, используя инструменты).

Цель состоит в том, чтобы инвертировать каждый шов, узел которого находиться ниже плоскости закрытия раны, чтобы это не препятствовало заживлению эпидермиса.

• Очистите, обезбольте, промойте рану и, если это необходимо, проведите ее санацию (удалите омертвевшие фрагменты).

• Покройте рану хирургической простыней с выделенным операционным полем. Положите дополнительные салфетки рядом в необходимом количестве, чтобы обеспечить достаточно большую стерильную рабочую зону.

• Введите иглу в дерму на дне раны и направьте ее вверх к поверхности кожи, выводя иглу рядом с дермально-эпидермальным соединением на той же стороне.

• Введите иглу на противоположной стороне раны вблизи границы дермы и эпидермиса, прямо напротив места ее выхода. Делайте небольшие стежки, чтобы избежать появления складок на поверхности кожи.

• Выйдите из прокола в той же кожной плоскости, что и противоположный прокол на другой стороне.

• Завяжите узел, используя 3 петельки или меньше.

• Отрежьте шовный материал, оставив хвостик нити около 3 мм.

• Для более точной аппроксимации краев раны накладывают на кожу шов. Наложите непрерывный кожный шов, используя тонкий шовный материал (например, 6-0). На одном конце раны завяжите простой шов узлом, но оставьте иглу и шовный материал прикрепленными. По возможности выверните края кожи по всей длине раны. Продвигайте иглу, делая небольшие стежки по всей длине раны под углом 45° к длинной оси раны (перпендикулярно коже). После последнего прокола вытяните петлю шва из раны и используйте ее в качестве одного конца шва для окончательного завязывания.

Глубокий (простой) кожный шов

Шов начинается и заканчивается на дне раны, так что узел глубоко спрятан.

• Сделайте перевязку (см. Рваные раны и Как очищать, промывать, удалять и перевязывать раны).

• Наложите шины на суставы, движения в которых приведут к натяжению раны (например, шинирование локтевого сустава при повреждении тыльной поверхности локтевого сустава).

• Попросите пациента сохранять повязку сухой и на месте, а также вернуться через 2 дня для осмотра раны.

• Попросите пациента прийти повторно, если появятся признаки инфекции (например, усиление боли, отек, покраснение, лихорадка, проксимально распространяющиеся красные полосы [инфекционный лимфангиит]).

• Проинструктируйте пациента о сроках, когда необходимо прийти для снятия швов, которые обычно зависят от места расположения раны: через 3–5 дней - для области лица, через 6–10 дней - для области головы и туловища, через 10–14 дней - для области рук и ног и через 14 дней - при ранах, расположенных в области суставов. Раннее снятие швов может привести к расхождению краев раны; однако, чтобы уменьшить образование рубцов и поперечных полос лицевых швов, половину линии шва (т.е., любой другой шов) можно удалить на 3-й день, а оставшуюся часть удалить на 5-й день.

• Глубокие кожные швы, по-видимому, не увеличивают риск инфекции при чистых, незараженных рваных ранах. Тем не менее, исследования на животных показывают, что следует избегать глубоких швов в сильно загрязненных ранах.

• Используйте не более трех полуузлов в узле и наименьшее возможное количество швов.

• Следует рассмотреть возможность применения глубоких кожных швов, особенно у детей, у которых чаще, чем у взрослых, образуются шрамы от швов.

• Если не используются поверхностные швы, наложите полоску для бесшовного сведения краев кожной раны, для сглаживания неровностей поверхности и обеспечения более точного сопоставления эпидермиса.