Правоспособность (компетенция) и недееспособность

Клиническая дееспособность принимать медицинские решения является способностью понимать потенциальные преимущества и риски предлагаемой медицинской помощи, понимать возможные альтернативы и делать и излагать медицинское решение. Оценка этой способности требует определения следующих параметров:

• Медицинские факторы (например, медицинское состояние пациента, сенсорный дефицит, побочные эффекты от приема лекарственных средств, эмоциональные и психологические проблемы);

• функциональные возможности (физические, когнитивные и психологические);

• Факторы окружающей среды (например, стрессовые условия жизни, наличие помощников, изоляция, изменения времени суток в зависимости от графика приема лекарств или усталости)

Соответствующие практикующие врачи определяют этот тип дееспособности, при необходимости документально фиксируют процесс определения. Квалифицированные поставщики медицинских услуг, как это определено государственным законодательством, по закону уполномочены делать эти определения почти в каждом штате в соответствии с государственными законодательными актами. Суды принимают участие только тогда, когда само определение или другой аспект данного процесса оспаривается пациентом или третьей стороной.

Клиническая дееспособность рассматривается применительно к конкретному медицинскому решению и, таким образом, ограничивается этим решением. Уровень клинической дееспособности, необходимой для принятия медицинского решения, зависит от сложности этого решения. Пациент при некотором снижении дееспособности, даже с довольно тяжелыми когнитивными нарушениями, все же обладает достаточной дееспособностью принимать простые медицинские решения, например, следует ли разрешать проводить ректальное исследование или место внутривенного введения. Важно отметить, что у пациента с некоторым снижением дееспособности может сохраняться способность назначать лицо, принимающее решения вместо пациента (2). Тем не менее тот же пациент может быть не в состоянии решить, участвовать ли ему в клинических испытаниях.

Необходимо всеми возможными путями попытаться вовлечь пациента в процесс принятия решений. Игнорирование решений пациентов, обладающих дееспособностью, или принятие решения пациентов, не обладающих дееспособностью, является неэтичным и несет риск гражданской ответственности. Врачу также важно оценить способность пациента выполнять принятые решения. Например, пациент со сломанной ногой может быть в состоянии принять решение вернуться домой, но быть неспособным к самостоятельному уходу в период выздоровления. Важной целью лечения становится обеспечение необходимой поддержки для выполнения решения.

Дееспособность может быть периодической, переменной и зависимой от обстановки. Пациенты, утратившие дееспособность в связи с отравлением, бредом, комой, тяжелой депрессией, возбуждением или другими нарушениями, могут восстановить ее, после того как пройдет ухудшение их состояния. Чтобы получить согласие на лечение пациента с недостаточной клинической дееспособностью, медицинские работники должны попытаться восстановить его дееспособность. Если это невозможно, медицинские работники должны связаться с агентом или доверенным лицом, указанным в долгосрочной доверенности пациента на медицинское обслуживание, или с другим юридически уполномоченным законом поверенным (Согласие и принятие решения об опеке) (3). Если требуется оказание срочной или неотложной медицинской помощи (например, пациенту, находящемуся без сознания после острого нарушения), а представитель больного не назначен или отсутствует, применяется доктрина предполагаемого согласия: предполагается, что пациенты согласны на любое необходимое срочное лечение. Процесс принятия решений при оказании неотложной медицинской помощи за людей, которые не могут принимать самостоятельные решения, редко оспаривается в суде.

Правоспособность (также называемая компетенцией) является правовым статусом, она не может быть определена медицинскими работниками. Тем не менее медицинские работники играют важную роль в процессе оценки. В США люди в возрасте 18 лет или старше предположительно считаются юридически способными самим принимать для себя решения в области здравоохранения. Несовершеннолетние, свободные от родительской опеки граждане – это люди, не достигшие совершеннолетнего возраста (обычно 18 лет), но которые также считаются правоспособными. Определение этой группы зависит от штата, но в целом включает в себя несовершеннолетних, состоящих в браке, несущих службу в вооруженных силах, финансово независимых или получивших постановление суда о своем освобождении. Кроме того, в некоторых штатах возраст медицинского согласия меньше, чем возраст совершеннолетия (например, в Алабаме возраст совершеннолетия составляет 19 лет, а возраст медицинского согласия – 14 лет).

Люди остаются правоспособными, пока судья соответствующей юрисдикции не признает их неправоспособными в некоторых или всех областях деятельности. Это заявление обычно происходит через процедуры опеки или опекунства в суде. Юридические требования для признания неправоспособности зависят от штата. Однако обычно требуется обоснование некоторой комбинации следующих факторов:

• Инвалидизирующее состояние (например, умственная отсталость, психиатрическое расстройство, слабоумие или другое нарушение мозговой деятельности, хроническое употребление наркотиков)

• Отсутствие когнитивных способностей получать и оценивать информацию или принимать или сообщать решение

• Неспособность удовлетворить основные требования физического здоровья, безопасности или самопомощи без защитного вмешательства

• Вывод, что опека или опекунство являются наименее ограничительной альтернативой для защиты человека

Если врачи ставят под сомнение дееспособность человека, они могут запросить решение суда путем процедур опеки или защиты. Врачей могут попросить дать показания или представить документацию для слушания с целью определения правоспособности.

Если суд признает ограниченную правоспособность человека, он назначает опекуна или доверительного управляющего для принятия за человека юридически обязательных решений либо во всех вопросах, либо в указанном судом ограниченном диапазоне вопросов. Суды могут также принимать решения по специфическим спорным вопросам (например, в случае особых назначений или с целью трактовки смысла конкретного распоряжения в прижизненном волеизъявлении).

В последнее время все чаще наименее ограничительное альтернативное требование для ограниченной дееспособности включает рассмотрение технической помощи и поддержку принятия решений. Поддержка при принятии решения является альтернативой законному опекуну и позволяет людям с ограниченными возможностями сохранять свои права, а также способность принимать решения при поддержке от доверенных помощников, например, друзей, семьи или специалистов, выступающих в качестве сторонников (см. Центр общественного представительства: "Принятие решений с поддержкой" при Национальном ресурсном центре по принятию решений с поддержкой). Поддержка при принятии решений может включать неформальную помощь, техническую помощь (например, медицинские мониторы, которые сигнализируют о необходимости действий; мобильные приложения со вспомогательными технологиями для людей с ограниченными возможностями) и официальные соглашения о поддержке.

Не менее 20 штатов признало официальные соглашения о суппортивной модели принятия решений (SDM), которые могут быть использованы для обеспечения права человека на получение поддержки от третьих сторон. Соглашения SDM должны определять элементы отношений, в которых осуществляется поддержка, и четко признавать, что лицо, которому оказывается поддержка, остается лицом, принимающим решение. Штаты также все чаще признают суппортивную модель принятия решений в своих законах об опеке как менее ограничительную альтернативу опекунству.

1. 1. Appelbaum PS: Clinical practice. Assessment of patients' competence to consent to treatment. N Engl J Med 357(18):1834-1840, 2007. doi:10.1056/NEJMcp074045

2. 2. Pope TM, Bennett J, Carson SS, et al: Making medical treatment decisions for unrepresented patients in the ICU. An Official American Thoracic Society/American Geriatrics Society Policy Statement. Am J Respir Crit Care Med 201(10):1182-1192, 2020. doi:10.1164/rccm.202003-0512ST

3. 3. Moye J, Catlin C, Kwak J, et al: Ethical concerns and procedural pathways for patients who are incapacitated and alone: implications from a qualitative study for advancing ethical practice. HEC Forum 29(2):171-189, 2017. doi:10.1007/s10730-016-9317-9