Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation
Professional edition active

Доказательная медицина и клинические руководства

Авторы:Brian F. Mandell, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University
Проверено/пересмотрено июл. 2024
Вид

Врачи всегда считали, что их решения основаны на доказательствах, поэтому современный термин «доказательная медицина» не является новой концепцией. Тем не менее текущее использование этого термина подразумевает более формализованный и структурированный процесс принятия решений. Клинические «доказательства» могут иметь разные формы, включая сочетание восстановленных в памяти стратегий, эффективных для предыдущих пациентов, советы наставников и коллег, общее впечатление о том, «что делается» (например, на основе опубликованных обзорных статей, рефератов и отчетов о случаях, материалов симпозиумов, опубликованных руководств, листков-вкладышей от Центрами по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ), фармацевтической рекламы). Использование этих различных источников информации приводит к большим различиям в стратегиях диагностики и лечения схожих состояний, даже если существуют убедительные доказательства в пользу определенного подхода к лечению пациентов. Кроме того, существуют различия между странами, регионами и больницами, и даже между отдельными группами врачей.

Доказательная медицина (ДМ)

Различия в стратегиях, а также различия в странах, регионах и группами практикующих врачей привели к необходимости создания более системного подхода к определению наиболее подходящей стратегии для отдельного пациента с использованием устоявшейся иерархии доказательств; такой подход называется доказательной медициной (ДМ). ДМ строится на тщательных обзорах соответствующей медицинской литературы и придерживается определенного ряда шагов, не исключает учета индивидуальным врачом личного клинического опыта или предпочтений пациента в процессе принятия решения (1).

ДM не слепое применение советов, почерпнутых из недавно опубликованных в литературе по проблемам конкретного пациента. Она не подразумевает универсальной модели медицинской помощи. Вместо этого применение ДМ требует ряда шагов для сбора достаточно полезной информации, чтобы ответить на тщательно сформулированный вопрос для конкретного пациента. Полная интеграция принципов ДМ подразумевает учет системы ценностей пациента, в которую входят такие вещи, как понесенные расходы, религиозные или моральные убеждения пациента, а также его автономия. Применение принципов доказательной медицины обычно включает в себя следующие этапы:

  • Формулирование клинического вопроса

  • Сбор доказательств, чтобы ответить на вопрос

  • Оценка качества и достоверности доказательств

  • Принятие решения о том, имеют ли существующие доказательства отношение к лечению определенного пациента и если да, то каким образом

Формулирование клинического вопроса

Вопросы должны быть конкретными. Специфические вопросы с большей вероятностью будут рассмотрены в медицинской литературе. Хорошо разработанный вопрос определяет население, вмешательство (диагностический тест, лечение), сравнение (лечение А против лечения B) и результат. «Какой наилучший способ оценки пациента с болью в животе?» не является слишком полезным вопросом для литературного поиска. Более полезным и конкретным вопросом мог бы быть: «что предпочтительнее — КТ или УЗИ— для исключения острого аппендицита как причины острой боли внизу живота у 30-летнего мужчины?»

Сбор доказательств, чтобы ответить на вопрос

Обзор литературы предоставляет широкий выбор соответствующих исследований. Обращайтесь к стандартным ресурсам (например, MEDLINE или PubMed — для первичных исследований, Cochrane Collaboration — для систематических обзоров вариантов лечения по конкретным клиническим вопросам и другие менее структурированные обзоры в медицинской литературе).

Оценка качества и достоверности доказательств

Не все научные исследования имеют равную ценность. Различные типы исследований имеют разные научные преимущества и ограничения, и для каждого типа исследования отдельные примеры различаются по качеству методологии, внутренней валидности, обобщаемости результатов и применимости к конкретному пациенту (внешняя валидность).

Уровень достоверности оценивается от 1 до 5 в порядке убывания качества. Формы обучения на каждом уровне несколько изменяются в зависимости от клинического вопроса (например, о диагностике, лечении или экономическом анализе), но обычно включают в себя следующее:

  • Доказательства 1 уровня (высокое качество): систематические обзоры или мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований и высококачественных единичных рандомизированных контролируемых исследований

  • 2 уровень: тщательно спланированные когортные исследования

  • 3 уровень: тщательно отрецензированные исследования с применением методики «случай–контроль»

  • 4 уровень: исследования серий случаев и менее качественные когортные исследования, а также исследования с применением методики «случай–контроль»

  • Уровень 5: экспертное мнение, основанное на рассуждениях на основе физиологии, доклинических исследованиях или основополагающих принципах, а не на критической оценке

Для анализа ДМ следует использовать самый высокий уровень доступных доказательств. Однако поскольку количество высококачественных рандомизированных контролируемых исследований невелико по сравнению с количеством возможных клинических вопросов, зачастую единственными доступными доказательствами являются менее надежные доказательства уровня 4 или 5. Более низкое качество доказательств не означает, что процесс ДМ не следует использовать, просто убедительность выводов может быть слабее.

Принятие решения о том, чтобы применить полученные результаты для лечения данного пациента

Поскольку наилучшие доступные доказательства могут быть получены от групп пациентов с характеристиками, отличными от таковых у данного пациента, при применении результатов рандомизированного исследования к конкретному пациенту требуется значительная оценка. Кроме того, должны быть приняты во внимание пожелания пациента относительно агрессивных или инвазивных диагностических исследований и лечения, а также их терпимость к дискомфорту, риски и неопределенности. К примеру, даже если обзор ДМ может убедительно показать выгоду 3 месяца выживаемости от агрессивной химиотерапии при лечении определенной формы рака, пациенты могут иметь расхождения относительно того, предпочитают ли они получить дополнительное время жизни или хотят избежать дополнительных неудобств. Стоимость тестов и лечения может также влиять на принятие решений врачом и пациентом, особенно когда некоторые из вариантов значительно дороже для пациента. Дополнительные соображения заключаются в том, что популяция пациентов, добровольно участвующих в клинических испытаниях, обычно не совпадает с общей популяцией, получающей медицинскую помощь в условиях общей врачебной практики, а медицинская помощь, оказываемая в условиях клинических испытаний, не идентична общей медицинской помощи в медицинском сообществе.

Ограничения доказательного подхода

В течение дня в клинической практике приходится решать десятки клинических вопросов. Хотя некоторые из них могут быть предметом существующего обзора ДМ, доступного для ознакомления, большинство из них таковыми не являются, а подготовка формального анализа ДМ занимает слишком много времени, чтобы быть практичным для ответа на прямой клинический вопрос. Даже если время не играет роли, многие клинические вопросы не рассматриваются ни в одном из соответствующих исследований в литературе. В число задач входит определение того, какие клинические решения требуют поиска подтверждающих доказательств, как найти и оценить доказательства и как наилучшим образом использовать их в клинической практике.

Справочные материалы по доказательной медицине

  1. 1. Tonelli MR, Shapiro D: Experiential knowledge in clinical medicine: use and justification. Theor Med Bioeth. 2020;41(2-3):67-82. doi:10.1007/s11017-020-09521-0

Клинические руководства

Клинические руководства стали широко доступными в медицинской практике; многие профессиональные организации уже опубликовали такие руководства. Многие руководства разрабатываются по определенной методике, включающей принципы ДМ и рекомендации консенсуса или процесса Дельфи, выработанные группой экспертов. Из-за их неоднородности клинические рекомендации сами по себе не должны автоматически определять лечение отдельного пациента.

Некоторые Клинические рекомендации следуют правилу «если, то» (например, если у пациента наблюдается лихорадка и нейтропения, то следует прописать антибиотики широкого спектра). Более сложные, многоступенчатые правила могут быть оформлены в виде алгоритма. Руководства и алгоритмы, как правило, просты и удобны в использовании, но должны применяться только к тем пациентам, чьи клинические характеристики (например, демографические данные, сопутствующие заболевания, клинические признаки) аналогичны характеристикам группы пациентов, используемых для создания руководства.

Руководства не всегда учитывают степень неопределенности, присущую результатам анализов, вероятность успешного лечения, а также относительные риски и преимущества каждого способа лечения. Для того чтобы включить неопределенность и значимость медицинских результатов в процесс принятия клинических решений, часто лечащим врачам приходится применять принципы количественных или аналитических врачебных решений (см. также Стратегии принятия клинических решений [Clinical Decision-Making Strategies]). Кроме того, многие группы, публикующие руководства, требуют, чтобы при разработке рекомендаций использовались только данные рандомизированных исследований, что может быть очень существенным ограничением и привести к тому, что некоторые рекомендации будут отличаться от обычного лечения.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS