Аспирация синовиальной сумки выполняется для диагностических целей (например, для диагностики септического бурсита, подагры). Обычно избегают инъекций кортикостероидов в локтевую сумку, но их можно выполнять выборочно (например, у пациентов с рецидивирующим и болезненным, объемным выпотом).
Синовиальная сумка локтевого сустава располагается непосредственно под кожей. Такое поверхностное расположение повышает риск повреждения кожи, просачивания жидкости и инфицирования места инъекции кортикостероидов. Таким образом, избегают проведения инъекций кортикостероидов внутрь поверхностных синовиальных сумок. Иногда инъекции кортикостероидов используются для лечения рефрактерного или болезненного бурсита, вызванного отложением солей (например, подагра), ревматоидным артритом или при наличии выраженного рецидивирующего неинфекционного посттравматического экссудата.
(См. также Бурсит).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Показания к проведению аспирации или инъекции в области синовиальной сумки
Аспирация синовиального выпота для определения причины бурсита
В редких случаях, инъекция кортикостероида при стойком или рецидивирующем бурсите
Пункция суставной сумки олекранона обычно проводится с диагностической целью (например, для диагностики септического бурсита или хондрокальциноза). Так как синовиальная сумка олекранона является наиболее распространенным местом возникновения септического бурсита, синовиальный выпот из суставной сумки олекранона следует направить в лабораторию для подсчета количества клеток и дифференциального анализа, анализа кристаллов, окрашивания по Граму, посева и анализа чувствительности к антибиотикам.
Иногда необходимо введение кортикостероидов в синовиальную сумку олекранона. Следует выполнить терапевтическую инъекцию, только если соблюдены все следующие критерии:
Инфекция была исключена путем анализа синовиальной жидкости.
Синовиальная жидкость постоянно скапливается.
Симптомы не купируются местными методами, такими как лед, возвышение, ношение эластичного бинта или ортеза и приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (если они не противопоказаны).
При необходимости, инъекция в полость синовиальной сумки может обеспечить быстрое облегчение симптомов, что может быть особенно полезно при больших или болезненных выпотах.
Противопоказания к проведению аспирации или инъекции в области синовиальной сумки олекранона
Абсолютные противопоказания
Гиперчувствительность к вводимому веществу
При инъекции кортикостероидов, подозрение на септический бурсит
Следует избегать введения иглы непосредственно через инфицированную кожу; однако если есть клиническое подозрение на септический бурсит, необходимо провести аспирацию сумки, в идеале, перед назначением системных антибиотиков.
Относительные противопоказания
Плохо контролируемый диабет: любая польза от кортикостероидов сопоставляется с риском ухудшения гликемического контроля и риском инфекции.
Недавние (т.е. в течение последних 3 месяцев) инъекции кортикостероидов в одно и то же место (хотя нет доказательств, оценивающих такие случаи)
Коагулопатия не является противопоказанием (1).
Осложнения при проведении аспирации или инъекции в области синовиальной сумки олекранона
Осложнения редки и включают
Атрофия подкожной жировой клетчатки, атрофия кожи и придаточных пазух, временная депигментация кожи и инфекции вследствие поверхностной (< 0,5 см в глубину) инъекции кортикостероидов
Болезненная локальная реакция, как полагают, является результатом химического синовита в ответ на реакцию солей с раствором кортикостероидов (иногда называемого постинъекционным обострением), возникающего в течение нескольких часов после депонирования кортикостероидов и обычно продолжающегося ≤ 48 часов
У пациентов с сахарным диабетом гипергликемия после инъекции депо-кортикостероида
Оборудование для проведения аспирации или инъекции в области синовиальной сумки олекранона
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод, изопропиловый спирт)
Стерильная марля, перчатки, лейкопластырь
20 мл шприц с иглой 18–20 калибра для забора жидкости
Анестезия в месте введения иглы (например, местный замораживающий спрей и/или инъекционный 1% лидокаин без адреналина в шприце объемом 3 мл)
Факультативно: для терапевтической инъекции, 5–10 мл шприц с 2–3 мл 1% лидокаина (без адреналина), смешанного с инъекционным депо-кортикостероидом (например, триамцинолона ацетонидом 20 мг)
Гемостат, если после аспирации заменяют шприц, оставляя иглу вставленной
Несколько шприцев объемом 3, 5 и 10 мл
Для диагностической аспирации – соответствующие пробирки для забора образцов, в том числе флаконы для гемокультуры
Полезно иметь при операции помощника.
Дополнительные рекомендации для проведения аспирации или инъекции в области синовиальной сумки олекранона
Для синовиальной инъекции местный анестетик и депо-кортикостероид можно смешать в одном шприце. Добавление анестетика помогает подтвердить правильное размещение иглы, если после инъекции боль немедленно уменьшается. Добавление анестетика также может снизить риск атрофии подкожной жировой клетчатки, вызванной введением кортикостероидов и риск развития постинъекционного обострения.
Инъекции глюкокортикостероидов редко требуются для лечения локтевой сумки (на основании повышенного риска инфицирования и развития атрофии кожи, а также недостаточного количества данных, свидетельствующих об улучшении состояния в долгосрочной перспективе).
Септический бурсит нельзя исключить на основании первоначального макроскопического и микроскопического исследования аспирированного выпота; инфицированные жидкости (даже золотистым стафилококком, наиболее распространенным микроорганизмом) обычно показывают минимальный лейкоцитоз жидкости (хотя обычно присутствует высокий процент нейтрофилов). Если анамнез или физикальное обследование позволяют предположить септический бурсит, воздержитесь от введения кортикостероидов. Помимо назначения системных антибиотиков, инфекционный бурсит требует дренирования или иногда резекции синовиальной сумки.
При рецидивирующем, трудно излечимом стерильном выпоте или неизлечимых инфекциях может быть необходимо хирургическое иссечение синовиальной сумки.
Соответствующая анатомия для проведения аспирации или инъекции синовиальной сумки
Локтевая сумка покрывает верхушку локтевого отростка и находиться поверхностно.
Положение пациента при проведении процедуры аспирации или инъекции в области суставной сумки локтя
Разместите пациента в сидячее или частично горизонтальное положение, расположив его расслабленную руку на прикроватном столике, удобно согнув её в локте под углом 90°. Пациента можно также положить на спину на диагностическом столе и привести локоть в согнутое состояние.
Чтобы избежать вазовагальных эпизодов, отведите голову пациента в сторону и сориентируйте рабочую зону так, чтобы пациент не видел иглы.
Пошаговое описание аспирации или инъекции в области суставной сумки локтя
Подготовка места
Определите точку максимальной наполненности синовиальной сумки и проведите аспирацию у основания (внизу) растянутой синовиальной сумки, стараясь избегать участков истончения кожи, чтобы ограничить вероятность подтекания после аспирации.
Подготовьте область с помощью антисептического раствора.
Распылите замораживающий раствор на кожу в месте введения иглы до ее побледнения и/или введите внутрикожно местный анестетик до образования папулы (например, ≤ 1 мл).
Пункция синовиальной сумки
Наденьте перчатки.
Введите иглу (прикрепленную к аспирационному шприцу) в кожу у основания синовиальной сумки.
Продвиньте иглу в центр суставной сумки. Слегка оттяните поршень шприца назад по мере продвижения кончика иглы к центру отека.
Жидкость попадет в шприц при вводе в сумку.
Удалите всю жидкость из синовиальной сумки. Используя кончики пальцев, осторожно надавливайте на слизистую сумку, чтобы жидкость направлялась к кончику иглы.
При проколе синовиальной сумки, стабилизируйте положение канюли и замените шприц. Если игла входит с трудом, удерживайте ее за втулку при помощи кровоостанавливающего зажима.
Введите любой препарат и выньте иглу.
Наложите лейкопластырь или стерильную повязку.
Перенесите образцы синовиального выпота в пробирки и другие транспортные среды для анализа жидкости. Осмотрите жидкость на наличие крови и жира.
Уход после проведения процедуры аспирации или инъекции в области синовиальной сумки олекранона
Защитный эластичный бандаж на локоть или компрессионная повязка могут предотвратить повторное накопление жидкости.
Назначьте ограничение активности, лед, возвышение конечности и, если нет противопоказаний, пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), пока боль не утихнет.
Если боль непрерывно и постепенно нарастает через несколько часов или сохраняется в течение > 48 часов, попросите пациента прийти на повторное обследование для исключения инфекции.
Предостережения и распространенные ошибки при проведении процедуры аспирации или инъекции в области суставной сумки локтевого сустава
Не следует вводить кортикостероиды преодолевая сопротивление; при наличии сопротивления слегка отведите иглу назад.
Советы и рекомендации по проведению процедуры аспирации или инъекции синовиальной сумки олекранона
В случае отсутствия выраженных признаков выпота рассмотрите возможность проведения УЗИ.
При исследовании синовиальной жидкости учитывайте следующее: кровь вследствие травматического введения иглы может быть неравномерно "кровянистой", а также имеет тенденцию к свертыванию. Нетравматическую жидкость следует исследовать с помощью микроскопии в поляризованном свете на наличие кристаллов.
Справочные материалы
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
