Межпальцевая неврома (Мортона) представляет собой доброкачественный периневральный фиброз подошвенного пальцевого нерва, который может стать причиной боли, которая может быть неспецифической, жгучей или режущей или в виде ощущения инородного тела. Ошибочно принято считать, что эти невромы не являются опухолевыми по своей природе без роста опухоли нерва. Диагноз обычно ставится на основе клинических данных. Лечение может включать коррекцию обуви, локальную инъекцию, иногда хирургическое удаление.
(См. также Обзор болезней стопы и голеностопного сустава (Overview of Foot and Ankle Disorders)).
Межпальцевая неврома является частой причиной метатарзалгии. Межпальцевые нервы стопы проходят ниже и между плюсневыми костями в дистальном направлении и иннервируют пальцы. Неврома межпальцевого нерва развивается главным образом в результате использования неудобной обуви, реже в связи с нарушением биомеханики стопы (например, косолапость). При хронической травматизации развивается доброкачественное утолщение или фиброз нерва (неврома Мортона).
Симптомы и признаки межпальцевой невромы
Межпальцевая неврома характеризуется болью вокруг головок плюсневых костей или пальцев ног, наиболее часто в третьем межплюсневом пространстве, но может возникать и в других (т.е. в первом, втором или четвертом) или нескольких межплюсневых пространствах.
Ранняя межпальцевая неврома связана с острым воспалительным процессом и часто вызывает периодическую легкую боль или дискомфорт в области подушечек стопы, обычно при ношении определенной обуви, например, слишком узкой в передней части. Невралгия обычно бывает односторонней, но иногда может быть и двусторонней.
По мере прогрессирования заболевания развивается периневральный фиброз. Боль усиливается, часто усугубляясь ощущениями жжения, стреляющим характером боли, или парестезией. В такое время пациенты обычно не могут носить большинство видов обуви с закрытым носком. При ходьбе пациенты часто испытывают ощущение камешка в обуви, которую они снимают для облегчения состояния.
Диагностика межпальцевой невромы
Клиническая оценка
Симптомы межпальцевой невромы часто бывают специфичными, а диагноз подтверждается болезненностью при пальпации межпальцевых промежутков с подошвенной стороны и воспроизведением иррадиирующих жгучих болей, которые часто сопровождаются заметным щелчком, при сдавливании соответствующей зоны (симптом Малдера). МРТ обычно не подтверждает наличия невромы, но может быть полезна для исключения других заболеваний, сопровождающихся сходной симптоматикой.
Лечение межпальцевой невромы
Использование приемлемой обуви и инъекции
Недавно появившаяся неврома может быстро исчезнуть при использовании соответствующей обуви и стелек или при локальном введении анестетика. Использование вкладыша, который помещается проксимальнее головки плюсневой кости поврежденного промежутка, также может помочь уменьшить симптомы.
При персистирующих симптомах требуется периневральная инфильтрация длительно действующими кортикостероидами в сочетании с местными анестетиками; иногда инъекции приходится повторять несколько раз. Препарат вводят в промежуток на уровне тыльной части плюснефаланговых суставов, иглу направляют под углом 45° к стопе (см. Рекомендации по использованию инъекций кортикостероидов). Лечение невромы ортопедическими вкладышами, отдых, холодные компрессы и правильно подобранная обувь часто облегчает симптомы. Технологии абляции нерва, такие как инъекции 20% этилового спирта с местной анестезией непосредственно в нерв под ультразвуковым контролем, радиочастотная абляция (1) или криогенное замораживание нерва, помогают облегчить симптомы заболевания, но склерозирующие спиртовые инъекции повышают риск развития периневрального фиброза.
При неэффективности других методов лечения выполняют хирургическое удаление невриномы, что часто приводит к полному исчезновению боли. В месте пересечения нерва иногда отмечается появление настоящих невром (ампутационных невром, или невром культи), для которых может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство.
Справочные материалы по лечению
1. Connors JC, Boike AM, Rao N, Kingsley JD: Radiofrequency ablation for the treatment of painful neuroma. J Foot Ankle Surg 59(3):457-461, 2020. doi:10.1053/j.jfas.2019.09.003
Основные положения
Плюсневая боль может возникать в результате раздражения или доброкачественного утолщения межпальцевых нервов.
Изначально умеренная боль, вызванная ношением узкой обуви, может измениться в худшую сторону и стать стреляющей, иногда с парестезиями и/или ощущением инородного тела.
Диагностировать заболевание можно на основании данных клинической картины, включая болезненность и воспроизведение симптомов методом пальпации межпальцевого пространства.
Лечение состоит из смены обуви, назначения инъекций местной анестезии, а иногда и инъекций глюкокортикоидов, применения технологии абляции нерва или проведения оперативного вмешательства.
