Существует несколько методик удаления инородного тела из наружного уха. Выбор метода зависит от формы, состава и расположения инородного тела во внешнем ушном проходе.
Орошение: для расположенных прямо на поверхности мелких предметов (менее 2 мм в диаметре), таких как небольшие насекомые, песок или грязь
Катетеры для отсасывания с мягким наконечником: для удаления мягких предметов (таких как формовочная глина), которые крошатся при пальпации, или круглых гладких предметов, которые тяжело ухватить (например, маленькие шарики)
Ручные инструменты (например, кюретки с петлей для удаления серных пробок, изогнутые под прямым углом крючки): для удаления широкого спектра предметов, включая крупных насекомых, кусочки ваты, дисковые батарейки и крупный бисер
Если батарейку таблеточного типа не может быть легко удален из уха, следует незамедлительно проконсультироваться с отоларингологом, потому что батарейку или магнит трудно удалить, и это может привести к серьёзному повреждению всего за несколько часов
(См. также Инородные тела в ухе).
Показания к удалению инородного тела из уха
Инородное тело всегда нужно удалять из наружного слухового прохода.
Удаление можно проводить в амбулаторных условиях или в отделении скорой помощи. Тем не менее, если несколько попыток не увенчались успехом, следует рассмотреть возможность своевременной консультации с отоларингологом.
Противопоказания к удалению инородного тела из уха
Абсолютные противопоказания
Вымывание не рекомендуется при наличии или подозрении на перфорацию барабанной перепонки. Симптомы, которые указывают на перфорацию: головокружение, шум в ушах, выраженное снижение слухаили кровотечение из участка за объектом.
Промывание не должно выполняться, если инородное тело мягкой консистенции, или, если это семя растения или другое растительное вещество, которое может набухнуть при добавлении воды.
Ирригацию не следует проводить, если объектом является батарейка или магнит, поскольку вода может ускорить возникновение повреждения.
Относительные противопоказания (следует проконсультироваться с отоларингологом)
Инфекция наружного слухового прохода или отек вокруг инородного тела
Инородное тело, блокирующее слуховой канал
Осложнения при удаления инородного тела из уха
Перфорация барабанной перепонки
Инфекция, вызванная оставшимися органическими веществами или раствором для промывания
Травма (например, разрыв, кровотечение, отек) наружного слухового прохода
Редко - повреждение среднего и внутреннего уха
Оборудование для проведения удаления инородного тела из уха
Портативный отоскоп
Воронка для отоскопа: используйте самую большую воронку, которая входит в наружный ушной канал
Для ирригации: шприц объемом 30–60 мл, заполненный стерильной водой, нагретой до температуры тела и, прикрепленный к катетеру или трубке 16–19 калибра (например, в виде канюли-бабочки с отрезанной иглой)
Катетер ушной аспирационный (Baron №5 или №7 с пальцевым вакуум-контролем для большого пальца [thumb control hole])
Щипцы-аллигатор
Прямоугольный крючок или серная петля/кюретка
Для удаления насекомых: раствор лидокаина или теплое минеральное масло
Налобный осветитель и увеличительные лупы, если доступны
Дополнительные рекомендации по проведению удаления инородного тела из уха
Перед процедурой зафиксируйте любое предшествующее повреждение наружного канала или возможную перфорацию барабанной перепонки документально, чтобы затем эти повреждения не связывали с вмешательством.
Если объект не был удален после нескольких попыток, обратитесь к отоларингологу; при этом имеется следующее: повреждение наружного слухового прохода или барабанной перепонки, перфорация барабанной перепонки, инфекция наружного слухового прохода; инородное тело гладкое, округлое и не повреждено; объект застрял в медиальной части наружного слухового прохода или на барабанной перепонке; стекло или другие острые инородные тела, дисковые батарейки, магниты или другие инородные предметы.
Рассмотрите процедурную седацию и анальгезию, особенно у детей, которые редко полноценно идут на контакт.
Соответствующая анатомия для проведения удаления инородного тела из уха
Анатомия наружного слухового прохода варьирует от человека к человеку; сам канал может быть извилистым, что делает удаление твердых инородных тел, находящихся глубоко в слуховом проходе, потенциально травматичным.
Канал сужается в средней части, где инородное тело может прочно застрять.
Положение пациента при проведении удаления инородного тела из уха
Для промывания используется положение сидение или полулежа, чтобы вода могла вытекать из уха. Для того, чтобы гравитация не препятствовала извлечению инородного тела, это же положение обычно является предпочтительным при использовании аспирационного и мануального методов удаления.
Чтобы помочь ассистенту стабилизировать голову пациента и предотвратить рефлексы отдергивания, детей и пациентов без сознания иногда необходимо положить на спину.
Рассмотрите целесообразность иммобилизации определенных категорий детей (например, самых маленьких, детей с риском осложнений после анестезии или с дисковой батарейкой в ухе) с помощью доски папуз для фиксации, или сидения на коленях у взрослого, которому ребенок доверяет, при этом руки, ноги и голова должны крепко удерживаться; эмоциональная травма, вызванная ограничением, обычно менее значима, чем стресс от длительного визита и риски общей анестезии.
Пошаговое описание процедуры удаления инородного тела из уха
Общие вопросы
Проведите предварительную скрининговую оценку слуха у постели больного в зависимости от контактности пациента и наличия необходимого оборудования.
Для пациентов со выраженным дискомфортом (как правило, от живого насекомого или отека после предыдущих попыток удаления), в слуховой канал закапывают местный анестетик, такой как 4% лидокаин, или проводят местную анестезию в виде регионарной ушной блокады. Лидокаин для местного применения обладает дополнительным преимуществом - он убивает насекомое, что облегчает его удаление.
Попросите пациента не двигать головой, чтобы минимизировать любую травму, которая может возникнуть в результате внезапного движения, когда инструмент находится в слуховом канале.
Потяните (или попросите ассистента) ушную раковину вверх и кзади (у взрослых) или вниз и кзади (у детей), чтобы выпрямить канал.
При использовании любой их следующих техник проведите осмотр внешнего ушного прохода и инородного тела до и после удаления.
Промывание
Используйте промывание в случае рыхлых мелких предметов, таких как песок или грязь, но не в случае объектов, которые могут набухать во влажном состоянии (например, семена).
Боль при ирригации является признаком прободения канала или перфорации барабанной перепонки и служит знаком для немедленного прекращения процедуры промывания.
Заполните шприц водой, температура которой равна температуре тела, и присоедините ирригационный катетер.
Подставьте почкообразный лоток для рвоты под ухо, чтобы вода выливалась туда.
Направьте поток воды в верхнюю часть наружного слухового прохода позади инородного тела, используя умеренное давление.
Введите достаточное количество воды, чтобы вымыть предмет из уха; попробуйте начать с объема 30–60 мл.
Аспирация
Для того чтобы удалить мелких насекомых или мягкие, округлые и гладкие объекты, которые не зафиксированы плотно начните с аспирации.
С целью оптимизации обзора используйте по возможности налобный источник света и увеличительную лупу.
При открытом предохранительном клапане, вставьте наконечник отсасывающей трубки в прямой проекции; избегайте контакта с кожей наружного слухового прохода.
Поместите кончик катетера на поверхность инородного тела.
Накройте выпускной клапан большим пальцем, чтобы создать отрицательное давление для всасывания в катетере.
Медленно извлеките дренажный катетер вместе с инородным предметом из уха.
Техника с применением ручных инструментов
С целью оптимизации обзора используйте по возможности налобный источник света и увеличительную лупу.
Используйте щипцы типа «аллигатор» для захвата таких предметов, как бумага, насекомые или хлопок.
Для более тяжелых предметов используйте прямоугольный крюк или петлю.
Поместите инструмент у края объекта в зоне прямой видимости.
При использовании прямоугольного крючка или кюретки/петли просуньте инструмент за объект и осторожно вытяните его из наружного слухового прохода.
Лучше всего сперва уничтожить насекомых, закапывая минеральное масло или лидокаин в наружный слуховой проход.
Аккуратно обхватите тело, крыло или ногу насекомого щипцами типа "Аллигатор" и осторожно вытяните все насекомое из уха. Тело насекомого может распасться на фрагменты, если щипцами манипулируют слишком интенсивно, что делает экстракцию более сложной.
Для удаления любых фрагментов, которые остались после использования ручного метода, может понадобиться отсасывание или промывание.
Дальнейший уход после удаления инородного тела из уха
Если перед процедурой было проведено измерение слуха, следует провести повторное обследование, чтобы убедиться, что слух не снижен.
Если есть повреждение канала или барабанной перепонки, необходимо попросить пациента держать ухо сухим, пока оно не будет подвергнуто повторному обследованию (в случае перфорации барабанной перепонки необходимо соблюдать меры предосторожности в течение 1 недели); следует рассмотреть возможность назначения суспензии ципрофлоксацина/кортикостероидов в виде капель в течение 3–5 дней.
При атравматическом удалении инородного тела последующий или специальный курс реабилитации не требуется.
Предостережения и распространенные ошибки при удалении инородного тела из уха
Кроме того, если при попытке удаления предполагаемого инородного тела возникло кровотечение, следует немедленно прекратить попытки извлечения и в срочном порядке обратиться за помощью к врачу-оториноларингологу. Кровотечение может указывать на повреждение кожи слухового прохода или на то, что инородное тело на самом деле является полипом среднего уха.
При использовании каждого из методов, будьте осторожны, чтобы не протолкнуть объект дальше в наружный канал.
Перед началом процедуры подумайте о том, чтобы установить максимальное количество и/или продолжительность попыток удаления инородного тела.
Убедитесь, что дисковые батарейки могут быть удалены оперативно (см. инструкцию).
Советы и рекомендации по проведению удаления инородного тела из уха
Чтобы исключить наличие других инородных тел, у детей необходимо обследовать нос и второе ухо.
Поскольку при простом атравматическом удалении первая попытка имеет наилучшие шансы, необходимо добиться оптимального сотрудничества с пациентом, подробно объяснив ему и его сопровождающим ход процедуры, подчеркивая, что пациент должен оставаться неподвижным на протяжении всей процедуры, даже во время ожидаемого дискомфорта.
Для твердых круглых предметов лучше всего подходят методики отсасывания и удаления крючка под прямым углом.
После нескольких попыток удаления может быстро наступить отек наружного слухового прохода. Планируйте доступ, воспользуйтесь помощью ассистента и ограничьте количество попыток, чтобы свести к минимуму травматизацию.
