Отделяемое из уха (оторея) - это дренирование из уха выделений. Оно может быть серозного, серозно-слизистого или гнойного характера. Зачастую при этом пациенты жалуются на боль и зуд в ухе, повышение температуры, головокружение, шум и снижение слуха.
Этиология отореи
Причины выделений из наружного слухового прохода могут исходить из наружного слухового прохода, среднего уха и свода черепа. Некоторые симптомы проявляются остро ввиду выраженности заболевания. При других причинах характерно более вялое, хроническое течение заболевания, но иногда проявления могут быть и острыми (см. таблицу Некоторые причины отделяемого из уха).
В целом, наиболее частыми причинами являются:
Острый средний гнойный отит (перфоративная форма)
Хронический средний гнойный отит (с перфорацией барабанной перепонки и/или холестеатомой)
Наиболее серьезными причинами отореи являются некротизирующий наружный отит и раковое поражение уха.
Некоторые причины отделяемого из уха
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Остро возникшая оторрея* | ||
Острый средний гнойный отит (перфоративная форма) | Острая боль, купирующаяся с появлением гноетечения | Только клиническое обследование |
Гноетечение у пациентов с стойкой перфорацией барабанной перепонки, иногда с холестеатомой Таккже может сопровождаться гноетечением длительное время | Иногда только клиническое обследование Иногда используется КТ височных костей с высоким разрешением Иногда аудиограмма | |
Значительная, клинический выраженная травма головы или хирургические вмешательства в последнее время в анамнезе Отделяемое может иметь разный характер, как совершенно прозрачная жидкость так и алая кровь | КТ головы, включая основание черепа | |
Наружный отит (инфекционный или аллергический) | Инфекционный:Часто возникает после плавания, травм наружного слухового прохода, возникает стойкая боль, усиливающаяся при тракции ушной раковины В анамнезе часто хронический дерматит уха с выраженным зудом и поражением кожи Аллергический:Часто возникает после применения ушных капель, возникает зуд, эритема, болевой синдром выражен значительно меньше, чем при инфекционном наружном отите При истечении ушных капель из наружного слухового часто воспаляется мочка уха Оба: Отечность стенок наружного слухового прохода, воспелание, эпидермальные массы; нормальная барабанная перепонка | Только клиническое обследование |
Пост-тимпаностомическая трубка | После установки тимпаностомической трубки Может возникать при контакте с водой | Только клиническое обследование |
Хроническая оторея | ||
Иногда отмечается сукровичное отделяемое, умеренная боль Иногда определяется очаг поражения стенки наружного слухового прохода На ранних стадиях легко спутать с наружным отитом | Биопсия Компьютерная томография МРТ в некоторых случаях | |
Перфорация брабанной перепонки в анамнезе Наличие эпидермальных масс в наружном слуховом проходе, ретракционный карман барабанной перепонки с казеозным содержимым Иногда – полиповидная опухоль и грануляционная ткань поверх холестеатомы | Компьютерная томография Культуральное исследование Иногда диффузионно-взвешенная визуализация (или КТ) для оценки распространения процесса в сосцевидный отросток или интракраниально | |
Наличие в анамнезе длительное время инфекций среднего уха или других заболеваний уха Боль менее выражена, чем при наружном отите Канал мацерирован, грануляционная ткань БП иммобилизована, искривлена, обычно имеет видимую перфорацию | Иногда только клиническое обследование Часто определяется бактериальная флора | |
Как правило, у детей Гнойное отделяемое с зловонным запахом Как правило при отосокпическом обследовании удается визуализировать инородное тело, если нет выраженного отека или обильного отделяемого | Только клиническое обследование | |
Часто сопровождается лихорадкой, в анамнезе недолеченный средний отит Покраснение, дискомфорт в области проекции сосцевидного отростка | Компьютерная томография | |
Иммунодецицитные заболевания или диабет в анамнезе Хроническая выраженная боль Отечность и боль в преаурикулярной области, наличие грануляционной ткани в наружном слуховом проходе Иногда сопровождается параличом лицевого нерва | КТ или МРТ Культуральное исследование | |
Гранулематоз с полиангиитом (ранее – гранулематоз Вегенера) | Часто наблюдается при поражении верхних дыхательных путей, хронической ринорее, артралгиях и язвах полости рта | Общий анализ мочи Рентгенография грудной клетки Анализ на антинейтрофильный цитоплазмические антитела Биопсия |
* < 6 недель ЦСЖ = цереброспинальная жидкость; БП = барабанная перепонка | ||
Обследование при оторее
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания пациентов с выделениями из наружного слухового прохода должен охватывать продолжительность симптомов и наличие рецидивов. Необходимо обращать внимание на ассоциированные симптомы, такие как боль, зуд, снижение слуха, головокружение и шум в ухе. Следует уточнить у пациента наличие зависимости от рода деятельности (например плавание, введение посторонних предметов в слуховой проход, включая использование ушных палочек, использование ушных капель). Важно выяснить наличие в анамнезе травм головы, которые могли привести к подтеканию цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
При обследовании других систем следует обратить внимание на симптомы, связанные с поражением черепно-мозговых нервов и соответствующих органов для исключения грануломатоза с полиангиитом (например, отделяемое из носа, кашель, боли в суставах).
При сборе анамнеза необходимо отметить все перенесенные нарушения со стороны органа слуха, операции на ухе (особенно установку тимпаностомической трубки), а также сахарный диабет или иммунодефицит.
Объективное обследование
Исследование начинается с проверки основных показателей жизнедеятельности на предмет лихорадки.
Проводится осмотр уха и окружающих тканей (в частности, область над сосцевидным отростком) для выявления эритемы и отека. Необходимо выяснить, усиливается ли боль при тракции ушной раковины и надавливании на козелок. Проводится осмотр наружного слухового прохода с помощью отоскопа; следует обращать внимание на характер выделений и наличие патологических изменений, грануляций или инородного тела в наружном слуховом проходе. Отек и выделения могут сделать наружный слуховой проход практически недоступным для осмотра, за исключением его дистального отдела (промывание не должно использоваться в случае перфорации барабанной перепонки), но если возможно, следует осмотреть барабанную перепонку на предмет воспаления, перфорации, деформации и признаков холестеатомы (например, налет на стенках наружного слухового прохода, полипообразное образование на барабанной мембране).
При выраженном отеке стенок наружного слухового прохода (например, при наружном отите) или наличии обильного отделяемого необходимо осторожно аспирировать отделяемое, чтобы адекватно провести осмотр и ввести лекарственные препараты.
Следует провести исследование функции черепно-мозговых нервов. При риноскопическом исследовании необходимо обратить внимание на участки грануляционного поражения слизистой, а также осмотреть кожу на наличие васкулитоподобных участков поражения, что может быть симптомом гранулематоза с полиангиитом.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Недавние травмы головы
Дисфункция какой-либо пары черепно-мозговых нервов (включая сенсоневральную тугоухость)
Лихорадка
Гиперемия ушной раковины или преаурикулярной зоны
Диабет или иммунодефицитные заболевания
Интерпретация результатов
Отоскопическое исследование обычно позволяет диагностировать перфорацию барабанной перепонки, внешние проявления среднего отита, инородное тело или другие неосложненные причины отореи. Некоторые данные могут быть высокопатогномоничными (см. таблицу Некоторые причины отделяемого из уха). Другие симптомы менее специфичны, но могут указывать на более серьезную проблему, когда в процесс вовлекается не только наружное или среднее ухо:
Головокружение и шум (поражение внутреннего уха)
Поражение черепно-мозговых нервов (заболевание, вовлекающее в патологический процесс основание черепа, например, инфекция или опухоль)
Гиперемия и болезненность ушной раковины и/или окружающих тканей (выраженный инфекционный процесс)
Обследование
Многие причины выделений из уха становятся понятными после клинического обследования.
При подозрении на ликворею необходимо исследовать отделяемое на наличие глюкозы или бета-2-трансферрина; эти вещества входят в состав СМЖ в отличие от других видов отделяемого.
Если при обследовании не удается сразу установить чем вызваны те или иные симптомы, необходимо провести дополнительные исследования: аудиограмму, КТ височных костей или МРТ с гадолиниевым контрастом. Проведение биопсии должно быть рассмотрено в случае, когда в слуховом канале присутствуют грануляции, а клиническая картина и данные КТ не соответствуют холестеатоме.
Лечение отореи
Лечение ориентировано на устранение причины выделений из уха. Большинство специалистов не применяют антибиотики при подозрении на ликворею без точного диагноза, поскольку это может затруднить диагностику начинающегося менингита. Иногда чтобы позволить антибиотикам проникнуть в очень опухший слуховой проход (например, при тяжелом наружном отите), туда помещают тампон.
Основные положения
Остро возникшая оторея у пациентов без хронического отита или иммунодефицита, скорее всего, свидетельствует о наружном отите или перфоративном среднем гнойном отите.
При тяжелом наружном отите может потребоваться направление к специалисту для более интенсивного промывания и возможного введения турунды.
Больных с хроническими или рецидивирующими ушными симптомами (вне зависимости от того, установлен ли диагноз), признаками поражения черепных нервов или системными симптомами необходимо направить на консультацию к соответствующим специалистам.
