Эндоскопия

Диагностические процедуры, выполняемые путем традиционной эндоскопии, включают в себя получение образцов клеток и тканей с помощью щеточной биопсии или биопсийных щипцов. Ряд специальных типов эндоскопов обеспечивают дополнительные диагностические и терапевтические функции. С помощью снабженного сонографом эндоскопа можно оценить кровоток или обеспечить визуализацию повреждений в слизистой оболочке, в подслизистой или экстралюминарной области. Эндоскопическое УЗИ дает информацию, которую невозможно получить с помощью обычной эндоскопии (например, относительно глубины и распространенности поражения). Кроме того, с помощью эндоскопа, дополненного ультразвуковым контролем, можно выполнить тонкоигольную аспирацию как внутрипросветных, так и внепросветных пораженных участков.

Обычные эндоскопы не способны визуализировать большую часть тонкого кишечника. Для энтероскопии методом проталкивания используется более длинный эндоскоп, который можно вручную продвигать в дистальный участок двенадцатиперстной кишки или в проксимальный участок тощей кишки.

Терапевтические эндоскопические процедуры включают:

• Удаление инородных тел

• Гемостаз проводится путем наложения гемоклипс, инъекций медикаментов, гемостатических спреев, термической коагуляции, лазерной фотокоагуляции, перевязки варикозного узла или склеротерапии

• Иссечение опухолей с помощью лазера или биполярной электрокоагуляции

• Абблятивую терапию предраковых образований

• Удаление полипов

• Резекция слизистого и/или подслизистого слоя тканей

• Дилатацию атрезий или стриктур

• Стентирование

• Устранение заворота или инвагинации

• Декомпрессию острой или подострой дилатации ободочной кишки

• Установку зонда для искусственного кормления

• Дренаж кист поджелудочной железы

• Эндоскопические бариатрические процедуры (например, размещение внутрижелудочных баллонов, эндоскопическая рукавная резекция желудка)

• Эндоскопическая миотомия (например, при ахалазии кардии, трудно поддающемся лечению гастропарезе)

• Трансоральная фундопликация без разреза

Абсолютные противопоказания к проведению эндоскопического вмешательства включают:

• Шок

• Острый инфаркт миокарда

• Перитонит

• Острую перфорацию;

• Фульминантный колит

Относительные противопоказания включают отсутствие способности пациента к сотрудничеству с медперсоналом, состояние комы (за исключением случаев, когда пациент интубирован), сердечные аритмии и недавно перенесенную атака ишемии миокарда.

Если пациент принимает антикоагулянты или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) длительно с профилактической целью, проведение диагностической эндоскопии безопасно. Однако если есть вероятность проведения биопсии или термальной терапии, антикоагулянты должны быть отменены в течение надлежащего интервала перед процедурой (1). Прием пероральных железосодержащих препаратов должен быть прекращен от 4 до 5 дней до колоноскопии, поскольку некоторые зеленые овощи, взаимодействуя с железом, образуют липкий остаток, который трудно удалить с кишечника и который препятствует визуализации.

Американская кардиологическая ассоциация (ACC/AHA) и Американское кардиологическое общество больше не рекомендуют профилактику эндокардита у пациентов, перенесших стандартное эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта (2). Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) также выступает против профилактики антибиотиками перед любыми желудочно-кишечными процедурами у пациентов с синтетическими сосудистыми трансплантатами или другими неклапанными сердечно-сосудистыми устройствами (например, имплантируемыми электронными устройствами), или у пациентов с ортопедическими протезами (3). Однако антибиотики используются перед установкой чрескожной эндоскопической гастростомы (ЧЭГ) для предотвращения инфекции в месте установки, а также часто перед эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ) или другими процедурами, обеспечивающими доступ к гепатобилиарной системе.

Пациентам, находящимся на перитонеальном диализе, для профилактики перитонита перед проведением колоноскопии рекомендуется дренирование брюшной полости (4). Польза назначения антибиотиков перед колоноскопией у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, с целью профилактики перитонита неопределенна (4, 5).

Стандартная подготовка к эндоскопии включает отказ от приема плотной пищи за 8 часов и жидкости за 2–4 часа до процедуры (см. Рекомендации Рабочей группы Американского общества анестезиологов 2017 года [1] и Рекомендации 2023 года [2]). Кроме того, необходимо очищение толстой кишки. Можно выбирать различные режимы очищения, но все они подразумевают употребление только жидкой пищи в течение 24–48 часов и прием некоторых типов слабительных, иногда дополняемый клизмами (3). Для очистки кишечника обычно используются препараты с большим количеством электролитсодержащей жидкости. Препараты доступны в различных объемах (обычно от 2 до 4 л) и имеют разную степень эффективности. Показано, что введение препаратов разделенными дозами, то есть половину объема за день до процедуры и половину объема в день процедуры, улучшает податливость пациента, повышает качество исследования и частоту выявления аденомы (4).

Пациентам, которые плохо переносят прием препаратов очистки кишечника, можно назначать цитрат магния, фосфат натрия, полиэтиленгликоль, лактулозу или другие слабительные. Очистительные клизмы можно проводить с фосфатом натрия или водопроводной водой. Препараты на основе фосфата не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью.

Агонисты ГПП-1, такие как лираглутид и семаглутид, стали важными терапевтическими инструментами для лечения ожирения и диабета 2 типа. Однако их введение перед эндоскопическими процедурами требует тщательного исследования из-за потенциального влияния на моторику желудочно-кишечного тракта. Эти препараты могут вызывать изменения процесса опорожнения желудка, что вызывает опасения по поводу риска задержки опорожнения желудка и его последствий для седации и анестезии во время проведения процедур. Поэтому медицинским работникам целесообразно подбирать время приема ГПП-1 относительно запланированных эндоскопических вмешательств. Руководства подтверждают прекращение приема еженедельных доз препаратов ГПП-1 за неделю до проведения эндоскопии (5). Кроме того, для обеспечения оптимальной безопасности и эффективности необходим индивидуальный анализ специфических факторов пациента, включая характер процедуры и общее состояние здоровья пациента, поскольку пока нет единого мнения об оптимальной продолжительности приема этих препаратов для минимизации риска аспирации (6, 7). В центрах или клинических условиях, где это возможно, проведение УЗИ органов брюшной полости для определения наличия желудочного содержимого может снизить риск аспирации и помочь в понимании рисков и преимуществ процедуры (5). Соблюдение этих принципов может помочь смягчить осложнения и улучшить результаты процедур у этой категории пациентов.

При капсульной видеоэндскопии (беспроводной видеоэндоскопии) пациенту дают проглотить одноразовую капсулу, оснащенную камерой, которая передает изображения на внешнее записывающее устройство; капсулу не нужно извлекать. Эта неинвазивная технология позволяет получать диагностические изображения тонкого кишечника на всем протяжении, что весьма сложно сделать при обычных эндоскопических процедурах.

Такое исследование является особенно эффективным при наличии скрытого кровотечения из желудочно-кишечного тракта, а также при выявлении повреждений слизистой оболочки тонкого кишечника.

Выполнение капсульной эндоскопии в толстом кишечнике затруднено, и хоть и возможно, данный вид исследования не используется обычно в качестве метода для скрининга колоректального рака (1).

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

1. American Heart Association and American College of Cardiology: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines (2020)

2. American Society of Anesthesiologists Task Force: 2017 Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration (2017)

3. American Society of Anesthesiologists Task Force: 2023 Practice Guidelines for Preoperative Fasting: Carbohydrate-containing Clear Liquids with or without Protein, Chewing Gum, and Pediatric Fasting Duration—A Modular Update of the 2017 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting (2023)