Синдром «сухого глаза»

Эпителиальные клетки конъюнктивы и роговицы нуждаются в увлажнении. При нарушении целостности сплошного, непрерывного слоя слез на открытой поверхности, высыхание поверхностных клеток приводит к повреждению тканей и воспалению.

Существует 2 основных типа заболевания (хотя у многих пациентов наблюдаются компоненты обоих типов):

• Синдром "сухого глаза" с дефицитом водной слезы вызывается недостаточным покрытием поверхности глаза водной слезной пленкой из-за недостаточного объема слезы.

• Эвапорационный синдром «сухого глаза» (более распространенный) вызван недостаточным покрытием поверхности глаза слезной пленкой из-за ускоренного испарения слезы в результате ее плохого качества.

Синдром «сухого глаза», связанный с дефицитом слезы, чаще всего представляет собой изолированное идиопатическое состояние у женщин в постменопаузе. Он также обычно наблюдается при синдроме Шегрена, ревматоидном артрите (РА) или системной красной волчанке (СКВ или волчанке). Реже, он является вторичным, возникающим вследствие других состояний, которые приводят к рубцеванию слезных протоков (например, рубцовый пемфигоид, синдром Стивенса – Джонсона, и трахома). Он может быть результатом повреждения или неправильного функционирования слезной железы вследствие реакции «трансплантат против хозяина», ВИЧ (диффузном инфильтративном лимфоцитозном синдроме), локальной лучевой терапии или семейной дисаутономии.

Эвапорационный синдром «сухого глаза» вызывается неадекватным слоем липидов на поверхности водной слезной пленки вследствие аномально быстрого испарения. Симптомы могут быть результатом патологической структуры липидов (т.е., при дисфункции мейбомиевой железы) или уменьшения нормального липидного слоя слезной пленки (т.е., при себорейном блефарите). У больных часто имеется акне розацеа.

Пересыхание может также являться следствием неправильного смыкания век по ночам (ночной лагофтальм или лицевой паралич Белла), а также недостаточного увлажнения роговицы вследствие сниженной частоты морганий (например, при болезни Паркинсона).

Системные препараты могут вызвать или усугубить сухость в глазах. Различные типы препаратов способствуют развитию различных типов сухого глаза, как показано в следующих примерах:

• Сухость глаз из-за недостаточности слезной жидкости: диуретики, антихолинергические средства, антидепрессанты, бета-блокаторы, антигистаминные препараты, противоотечные средства, оральные контрацептивы.

• Испарительная сухость глаз: изотретиноин, антиандрогены

• Сухость глаз из-за плохого смыкания век: основные нейролептики, адреномиметики, инъекции ботулинического токсина.

Пациенты предъявляют жалобы на жжение, ощущение песка в глазах, ощущение натяжения в области глаза, ощущение инородного тела или светочувствительность. Также могут возникнуть острая колющая боль, напряжение или усталость глаз, а также нечеткое зрение. Некоторые пациенты замечают обильное слезотечение после сильного раздражения. Обычно симптомы изменяются по интенсивности и могут проявляться эпизодически. Некоторые факторы могут усугубить симптомы:

• Длительное напряжение зрения (т е при чтении, работе на компьютере, вождении, просмотре телевизора)

• Местные условия такие как, сухость воздуха, пыль или дым

• Некоторые системные препараты, включая изотретиноин, седативные средства (например, обладающие антихолинергическим эффектом), диуретики, бета-блокаторы, оральные контрацептивы и все антихолинергические средства (включая антигистаминные, а также многие желудочно-кишечные препараты)

• Дегидратация

Симптомы уменьшаются в холодные, дождливые или туманные дни или в условиях высокой влажности, например, в душе. Периодическое и продолжительное снижение остроты зрения и частое интенсивное раздражение могут нарушать ежедневную деятельность. Тем не менее, стойкое ухудшение зрения встречается редко.

При обеих формах конъюнктива гиперемирована, часто имеется рассеянная, мелкоточечная потеря роговичного эпителия (поверхностный точечный кератит), конъюнктивального эпителия или их обоих. При тяжелом состоянии пораженные участки, главным образом между веками (интрапальпебральная зона), окрашиваются флуоресцеином. Часто из-за раздражения больные усиленно моргают. При обоих типах во время моргания слезы больше распределяются по поверхности глаза, уменьшая или предотвращая сухость и симптомы. Таким образом, частое моргание часто является выученным компенсаторным механизмом.

При водянисто-слезодефицитном типе конъюнктива может казаться сухой и тусклой с избыточными складками. При эвапорационном типе может наблюдаться обильное слезотечение, а также появление пены по краю век. В очень редких случаях сильное, прогрессирующее, хроническое пересушивание приводит к значительному снижению зрения в результате кератинизации поверхности глаза или потери эпителия роговицы, что выражается в таких последствиях, как рубцевание, неоваскуляризация, инфицирование, изъязвление и перфорация.

• Тест Ширмера

• Время разрыва слезной пленки

• Окрашивание поверхности глаза

Диагностика основывается на характерных симптомах и клинических проявлениях. Тип заболевания можно дифференцировать с помощью теста Ширмера, теста на время разрыва слезной пленки (ТВРСП) и окрашивания поверхности глаза. Эти тесты проводятся перед закапыванием любого типа капель.

Тест Ширмера определяет, является ли продукция слезы нормальной. После промокания закрытых глаз для устранения излишней влаги, полоску фильтровальной бумаги помещают в место соединения между средней и латеральной третью нижнего века без местной анестезии. Если у больного через 5 минут полоска увлажнится < 5,5 мм при проведении 2 последовательных тестов, это означает наличие синдрома сухого глаза c дефицитом слезопродукции. При эвапорационном «сухом» кератоконъюнктивите проба Ширмера обычно нормальная.

Для определения времени разрыва слёзной плёнки, слезную пленку сначала делают видимой в кобальтовом синем свете щелевой лампы закапывая небольшое количество высококонцентрированного флуоресцеина (сделанного путем смачивания флуоресцентной полоски физиологическим раствором и встряхивания полоски, для удаления лишней влаги). Сначала больного просят поморгать для восстановления равномерной слезной пленки. Затем пациент неподвижно смотрит перед собой, и при этом определяется время до появления первого сухого участка (TBUT). Для эвапорационного «сухого» кератоконъюнктивита характерен ускоренный темп нарушения интактной слезной пленки (менее 10 секунд).

При окрашивании поверхности глаза пациента осматривают с помощью щелевой лампы после введения витального красителя, чаще всего флуоресцеина, на поверхность роговицы. На участках роговицы с поврежденными клетками возникает точечный рисунок (поверхностный точечный кератит).

Когда диагностируется синдром "сухого глаза"с нарушением слезопродукции, должен быть заподозрен синдром Шегрена особенно, если имеется ксеростомия. Для диагностики используются серологические тесты и биопсия лабиальной слюнной железы. Больные с первичным или вторичным синдромом Шегрена имеют риск нескольких серьезных заболеваний (например, первичного билиарного холангита, неходжкинской лимфомы). Необходимы надлежащие диагностика и наблюдение.

В настоящее время разрабатывается несколько новых тестовых испытаний для диагностики синдрома сухого глаза. К ним относятся инструменты для визуализации сальных желез век (мейбография), оценки качества липидного слоя слезы и осмолярности слезы. Результаты могут отличаться (например, изо дня в день) и могут плохо коррелировать с клиническими данными. Кроме того, в настоящее время также доступен амбулаторный тест для выявления воспаления поверхности глаза (измеряет повышенную концентрацию металлопротеиназы-9 в слезах). Однако клиническая полезность этих тестов все еще не определена.

• Искусственная слеза

• В некоторых случаях – окклюзия слезной точки или тарзорафия

• Противовоспалительные капли местного применения (например, циклоспорин, лифитеграст)

Доступны рекомендации от Американской академии офтальмологии (см. Dry Eye Syndrome). При обеих формах заболевания может быть эффективным частое использование искусственных заменителей слезы. Искусственные слезы с низкой вязкостью полезны для замены жидкости при синдроме сухого глаза с недостаточностью слезной жидкости. Более вязкие заменители слезы дольше покрывают глазную поверхность, а заменители слезы, включающие полярные липиды, такие как глицерин, или неполярные липиды (например, минеральные масла) уменьшают испарение. Оба вида заменителей слезы– вязкие и липидные – эффективны при эвапорационном ССГ. При ночном лагофтальме или раздражении глаз при пробуждении с успехом применяют мази-слезозаменители перед сном. В большинстве случаев такое лечение является достаточным на протяжении всей жизни пациента.

Часто может помочь достаточное потребление жидкости, использование увлажнителей и избегание сухих помещений и сквозняков. Важно не курить и избегать пассивного курения. Большинство данных показывают, что ни диета, ни добавки, такие как омега-3 жирные кислоты (1), не улучшают течение синдрома сухого глаза.

В резистентных случаях может быть показана окклюзия носослезной точки (окклюзия или прижигание слезной точки). В тяжелых случаях уменьшить испарение слезы может частичная тарзорафия.

Естественный объем слезной жидкости можно увеличить, применяя дважды в день варениклин — назальный спрей, содержащий высокоселективный холинергический агонист, который с высокой аффинностью связывается с холинергическими рецепторами, активируя тройничный парасимпатический путь и стимулируя выработку слезы.

В продаже доступны капли с циклоспорином или лифитеграстом, которые могут уменьшать воспаление, ассоциированное с ССГ. Они могут приводить к значительному улучшению состояния у части пациентов с обоими типами "сухого глаза"(2). Эти капли вызывают чувство жжения и могут требовать применения на протяжении нескольких месяцев прежде, чем эффект станет заметным.

Окклюдер слёзных точек

Изображение

© Springer Science+Business Media

У пациентов с синдромом «сухого глаза», вызванным ускоренным испарением слезы, положительный результат часто дает лечение сопутствующего блефарита и связанной с ним акне розацеа при солюдении следующих мер:

• Применение теплых компрессов (например, на 5–10 минут 1–2 раза в день), инфракрасных или автоматических нагревательных и массажных устройств для увеличения притока масла к поверхности глаза и увеличения количества и эффективности липидов в слезной пленке, тем самым уменьшая испарение слезы

• Пероральные антибиотики (например, системный доксициклин 50–100 мг перорально 1 или 2 раза в день [противопоказан беременным или кормящим пациенткам]) или местные гели или мази с антибиотиком (мазь эритромицина или 1% глазные капли азитромицина) (3)

• Гигиена век: веки можно очищать (с закрытыми глазами) разбавленным детским шампунем или скрабом для век

Так как симптомы довольно изменчивы, заполнение утвержденных опросников может помочь контролировать реакцию на терапию.