Зуд

Гистамин - хорошо известный медиатор. Он синтезируется и запасается в тучных клетках в коже и высвобождается в ответ на воздействие различных стимулов. Другие медиаторы (например, нейропептиды) могут либо вызывать высвобождение гистамина, либо действовать как пруритоген, что может объяснить, почему антигистаминные препараты в одних случаях уменьшают зуд, а в других – нет. Опиоиды оказывают центральное пруритогенное действие, а также стимулируют периферический зуд, опосредуемый гистамином.

Различают 3 механизма формирования зуда

• Дерматологический: этот механизм обычно вызывается воспалением или другим патологическим процессом (например, при крапивнице, экземе).

• Системный: Этот механизм связан с заболеваниями других органов, помимо кожи (например, при холестазе)

• Нейрогенный: этот механизм связан с нарушениями центральной или периферической нервной системы (например, при рассеянном склерозе).

Интенсивный зуд вызывает сильное расчесывание, которое может привести к вторичным изменениям кожи (например, воспаление, экскориация, инфекция). В свою очередь, при нарушении кожного барьера, зуд усиливается. Путем активации торможения нейронных цепей, расчесывание может временно уменьшить ощущение зуда, но впоследствии это приведет к усилению зуда на уровне мозга, что усугубляет порочный круг "зуд-расчесывание".

Многие кожные расстройства сопровождаются зудом. Среди наиболее частых следующие:

• сухость кожи;

• Атопический дерматит (экзема)

• Контактный дерматит

• грибковые инфекции кожи

При системной патологии зуд может возникать как в сопровождении сыпи, так и без нее. Однако при выраженном зуде без каких-либо идентифицируемых поражений кожи следует более серьезно задуматься о системных заболеваниях, принимаемых медикаментах и наркотиках. Системные заболевания значительно реже становятся причиной зуда, нежели кожная патология, но наиболее типичные причины системного зуда включают:

• Аллергическая реакция (например, на продукты питания и медикаменты)

• Холестаз

• Хроническую болезнь почек

Менее распространенные системные причины зуда включают гипертиреоз, гипотиреоз, диабет, железодефицитную анемию, герпетиформный дерматит, истинную полицитемию.

Медикаменты и другие вещества могут вызывать зуд как аллергическую реакцию или непосредственно вызвать высвобождение гистамина (чаще всего это морфин, некоторые в/в контрастные вещества).

При сборе анамнеза настоящего заболевания следует определить момент манифестации зуда, инициальную локализацию, закономерности течения, продолжительность, клинические особенности (например, ночной или дневной зуд; ремиттирующий или персистирующий; сезонный), а также установить наличие/отсутствие высыпаний. Необходимо собрать полную информацию о всех рецептурных и безрецептурных препаратах, которые принимал пациент, особое внимание нужно уделить тем лекарственным средствам, которые использовались в последнее время. Следует пересмотреть увлажняющие и другие местные средства (напр., гидрокортизон, дифенгидрамин), которые использовал пациент. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на факторы, которые облегчают или усиливают зуд

Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:

• Раздражительность, потливость, потеря веса и учащенное сердцебиение (гипертиреоз)

• Депрессия, сухость кожи и увеличение веса (гипотиреоз)

• Головная боль, извращенный аппетит, истончение волос и непереносимость физической нагрузки (железодефицитная анемия)

• Общесоматические симптомы – потеря веса, утомляемость, ночная потливость (рак)

• Периодическая слабость, онемение, покалывание, нарушение или потеря зрения (рассеянный склероз)

• Стеаторея, желтуха и боль в правом верхнем квадранте (холестаз)

• Частое мочеиспускание, усиленная жажда, потеря веса (сахарный диабет)

Сведения о ранее перенесенных заболеваниях должны помочь выявить возможные этиологические факторы (например, заболевание почек, холестаз, химиотерапия по поводу рака), а также определить эмоциональное состояние пациента. При сборе семейного анамнеза следует сконцентрироваться на данных о родственниках со схожими кожными симптомами, страдающих от зуда (например, чесотка, педикулез); при выяснении профессионального анамнеза требуется анализ связи зуда с профессиональными вредностями и контактом с растениями, животными, химическими веществами, что также актуально при выявлении факта путешествий в предшествовавшее заболеванию время.

Физикальное обследование начинается с общего осмотра на предмет симптомов желтухи, потери или прибавки веса, а также слабости. Следует внимательно осмотреть кожный покров, фиксируя наличие, морфологию, распространенность и локализацию высыпаний. При осмотре кожи также необходимо обращать внимание на признаки вторичной инфекции (например, эритему, отечность, локальную гипертермию, наличие желтых или желто-коричневых корок).

При осмотре необходимо отмечать присутствие выраженной аденопатии, которая может быть проявлением онкозаболевания. При обследовании живота следует обращать внимание на увеличение внутренних органов (органомегалия), опухолевидные образования и болезненность (заболевания, сопровождающиеся холестазом или рак). При неврологическом обследовании нужно заострить внимание на слабости, спастических явлениях или онемении (рассеянный склероз).

Тревожными являются следующие симптомы:

• Общесоматические симптомы – потеря в весе, утомляемость, ночная потливость

• Слабость в конечностях, онемение, покалывание

• Боль в животе и желтуха

• Частое мочеиспускание, жажда, похудание

Генерализованный зуд, который начинается вскоре после приема медикамента или контакта с веществом (например, в/в введение контрастного вещества), вероятно, вызван этим самым агентом. Локализованный зуд (часто с сыпью), который возникает в области контакта с каким-либо веществом, скорее всего вызван этим веществом. Однако во многих случаях системную аллергию бывает трудно идентифицировать, поскольку обычно пациенты сообщают об употреблении множества различных продуктов и о контактах со многими веществами, предшествовавших развитию зуда. Аналогичным образом может быть затруднительно выявление вызывающего зуд лекарственного средства у пациентов, принимающих сразу несколько препаратов. Иногда пациент принимает «препарат-виновник» в течение нескольких месяцев или лет, прежде чем возникает реакция на него.

Если причину зуда не удается установить сразу, помочь в постановке диагноза могут внешний вид и локализация кожной сыпи (см. таблицу Некоторые причины зуда).

У небольшой части пациентов, у которых отсутствует кожная сыпь, следует заподозрить системное заболевание. Некоторые заболевания, вызывающие зуд, легко выявляются при осмотре (например, хронические заболевания почек, холестатическая желтуха). Другие системные заболевания, сопровождающиеся зудом, предполагаются по результатам обследования (см. таблицу Некоторые причины зуда). В редких случаях зуд выступает в качестве первого симптома серьезной системной патологии (например, истинной полицитемии, некоторых видов рака, гипертиреоза).

Многие кожные заболевания диагностируются клинически. Однако если зуд сопровождается отчетливой кожной сыпью неясной этиологии, может потребоваться биопсия.

При подозрении на аллергическую реакцию, когда вызывающее ее вещество неизвестно, часто выполняются накожные тесты (скарификационные тесты или аппликационые тесты, в зависимости от предполагаемого аллергена).

При подозрении на системное заболевание обследование проводится в зависимости от предполагаемой причины и обычно включает развернутый общий анализ крови, измерение функций печени, почек и щитовидной железы, а также соответствующее обследование на возможное наличие сопутствующего онкозаболевания.

Зуд вне зависимости от вызвавшей его причины облегчается мытьем холодной или чуть теплой (вместо горячей) водой, использованием мягкого или увлажняющего мыла, небольшой продолжительностью и частотой водных процедур, частым смазыванием зудящего участка кожи маслами, увлажнением сухого воздуха, избеганием ношения раздражающей одежды. Избегание контактных раздражителей (например, ношения одежды из шерсти) также может уменьшить зуд.

При локализованном зуде может оказаться достаточным применение наружной терапии. Последняя включает лосьоны или кремы, содержащие камфору и/или ментол, прамоксин, капсаицин или кортикостероиды. Кортикостероиды эффективны в отношении зуда, обусловленного воспалительным процессом, однако их следует избегать при состояниях, не сопровождающихся воспалением.

Следует избегать наружного применения бензокаина, дифенгидрамина и доксепина (в РФ не зарегистрирован), поскольку эти препараты могут вызывать сенсибилизацию кожи.

Показано применение системных средств при зуде всего тела или локальном зуде, резистентном к наружной терапии. Антигистаминные средства, прежде всего гидроксизин, характеризуются высокой эффективностью, особенно в отношении ночного зуда, и используются наиболее часто. Антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом, следует использовать с осторожностью у пожилых пациентов, особенно в дневное время суток, потому что это может приводить к падениям пациентов, а более новые антигистаминные средства без седативного эффекта (например, лоратадин, фексофенадин, цетиризин) можно назначать в течение дня. Другие системные препараты, обладающие противозудным эффектом, включают доксепин (обычно назначаемый на ночь из-за выраженного седативного эффекта), холестирамин (при зуде, ассоциированном с почечной недостаточностью, холестазом и истинной полицитемией), опиоидный антагонист налтрексон (при билиарном генезе зуда), габапентин (при уремическом зуде).

К физическим факторам, эффективным в отношении зуда, относится ультрафиолетовое излучение при фототерапии.