Лечение малярии в Соединённых Штатах Америки

Побочные реакции и противопоказания ^a см. в таблице Препараты, используемые для профилактики малярии. Если малярия развилась во время лекарственной профилактики, этот препарат не должен использоваться как часть схемы лечения.

^b Педиатрические дозы не должны превышать дозы для взрослых.

^c Артеметер/лумефантрин (В РФ не зарегистрирован) доступен в виде комбинированных таблеток с фиксированной дозой 20 мг/120 мг. Как правило, эта схема лечения не рекомендуется беременным женщинам, особенно в 1-м триместре, так как данные о безопасности препаратов недостаточны; она может применяться, если другие варианты недоступны или плохо переносятся пациентками, а польза превышает риски. Пациентам следует принимать препарат вместе с едой или цельным молоком. Если у пациента появилась рвота в течение 30 минут после приема препарата, ту же дозу следует повторить.

^d Атовахон/прогуанил (в РФ не зарегистрирован) доступен в виде комбинированных таблеток с фиксированной дозой: таблетки для взрослых (250 мг атовакона/100 мг прогуанила) и для детей (62,5 мг атовакона/25 мг прогуанила). Чтобы повысить абсорбцию, пациентам следует принимать их с едой или молочным напитком. Эта комбинация препаратов противопоказана пациентам с клиренсом креатинина < 30 мл/мин. Как правило, эта схема лечения не рекомендуется беременным женщинам, особенно в 1-м триместре, так как данные о безопасности препаратов недостаточны; она может применяться, если другие варианты недоступны или плохо переносятся пациентками, а польза превышает риски. Дозировка 2 раза в день снижает тошноту и рвоту, также как и приём с едой и молоком. Если у пациента появилась рвота в течение 30 минут после приема препарата, ту же дозу следует повторить.

^e В США, капсулы хинина сульфат содержат 324 мг препарата, так что 2 капсулы достаточно для взрослых. Для детей, дозирование может быть более трудным, потому что другие формы препаратов хинина (кроме капсул) не доступны. В Юго-Восточной Азии повысилась относительная резистентность к хинину, поэтому лечение должно быть продолжено до 7 дней. В других регионах лечение продолжают в течение всего 3 дней. Чтобы снизить риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, пациентам следует принимать хинин вместе с едой. Хинин плюс доксициклин или тетрациклин, обычно более предпочтителен, нежели хинин плюс клиндамицин, потому что есть больше данных об эффективности первой схемы.

^f Использование тетрациклинов не рекомендуется во время беременности и детям < 8 лет. Тем не менее, доксициклин или тетрациклин могут быть использованы, если другие варианты лечения недоступны или не допускаются, и, если польза от применения медикамента превышает риск для здоровья пациента от его побочных эффектов.

^g Клиндамицин рекомендован к использованию во время беременности и детям < 8 лет.

^h Мефлохин рекомендуется, только если другие варианты лечения исключены, так как частота тяжелых психоневрологических реакций при приеме мефлохина выше по сравнению с другими препаратами. Мефлохин противопоказан пациентам с активной депрессией и с перенесенной недавно депрессией, с тревожными расстройствами, психозами, шизофренией, другими серьезными психическими расстройствами или судорогами. Мефлохин не рекомендуется для лечения инфекций, приобретенных в Юго-Восточной Азии, так как случаи резистентности к мефлохину регистрировались в некоторых частях этого региона (например, на границе Мьянмы с Таиландом, Китаем и Лаосом; на границе Таиланда и Камбоджи; на юге Вьетнама).

ⁱЛюбая из схем лечения, рекомендуемых для лечения малярии, вызванной P. falciparum, на территориях, устойчивых к хлорохину, также может быть использована для любого организма и в областях, чувствительных к хлорохину; наиболее быстродействующим лекарством от злокачественной 3-хдневной малярии является артеметер-люмефантрин, даже если инфицирующий изолят чувствителен к хлорохину. При заражении P. ovale или P. vivax также дают примахин или тафенохин (после проведения анализов для исключения дефицита G6PD).

^j Чтобы понизить риск влияния на желудочно-кишечный тракт, хлорохин следует принимать вместе с едой.

^k Хлорохин или гидроксихлорохин рекомендуется для лечения неосложненной инфекции чувствительной к хлорохину; однако лекарства, предназначенные для лечения хлорохин-резистентной инфекции также могут быть использованы, если они более удобны или предпочтительны, а также в случаях отсутствия хлорохина.

^l Примахин ежедневно в течение 14 дней или однократная доза тафенохина используются для уничножения гипнозоитов P. vivax и P. ovale, которые могут оставаться неактивными в печени, таким образом предотвращаются рецидивы инфекции. Поскольку примахин и тафенохин могут привести к гемолитической анемии у пациентов с дефицитом Г6ФД, необходимо определить уровень Г6ФД, прежде чем начинать лечение этими препаратами. Для пациентов с пограничным дефицитом G6PD или в качестве альтернативы для выше приведенной схемы, примахин 45 мг перорально 1 раз/неделю можно назначить на 8 недель; клиницисты должны проконсультироваться с экспертом по инфекционным заболеваниям и/или тропической медицине, если эта альтернативная схема рассматривается для пациентов с дефицитом G6PD. Примахин и тафенохин противопоказаны при беременности и кормлении грудью, если ребенок не обследован и не доказано отсутствие у него дефицита Г6ФД.

^m Если пациент заразился P. vivax в регионе с отсутствием устойчивых к хлорохину форм P. vivax, лечение следует начинать с хлорохина. Если нет ответа на лечение, следует изменить схему на предназначенную для лечения P. vivax с устойчивостью к хлорохину, и врачи должны уведомить ЦКЗ по горячей линии (CDC Malaria Hotline) по вопросам малярии.

ⁿ ЦКЗ рекомендует лечение пациентов с тяжелой формой малярии с помощью как можно более быстрого парентерального (внутривенного) введения артесуната. Внутривенный хинидин больше не доступен в США Малярия считается тяжелой, когда у пациентов развивается ≥ 1 из следующих состояний: нарушение сознания, кома или судорги, тяжелая нормоцитарная анемия (гемоглобин < 7 г/дл [70 г/л]), почечная недостаточность, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром, шок, ДВС, спонтанное кровотечение, ацидоз, гемоглобинурия, желтуха или паразитемия > 5%. Тяжелую малярию чаще всего вызывает P. falciparum. Для пациентов, которые не могут принимать лекарства перорально, также рекомендуется артесунат внутривенно.

В США внутривенное применение артесуната в мае 2020 года получило одобрение Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США. Если он не может быть быстро получен из коммерческого источника, его можно получить в течение промежуточного периода в ЦКЗ, позвонив на горячую линию ЦКЗ по вопросам малярии (CDC Malaria Hotline). Предполагается, что в США для доставки артесуната в больницу может потребоваться 12-24 часа.

Если артесунат для внутривенного введения не доступен на момент начала лечения, начните временную пероральную терапию артеметером-люмефантрином, атоваквоном-прогуанилом, сульфатом хинина или мефлохином, если ничего другое не доступно. Пациентам, у которых имеется рвота, может помочь противорвотное средство. Те, кто не могут глотать, могут через назогастральный зонд получить раздавленные таблетки артеметер/люмефантрин или атоваквон/прогуанил.

^o Горячая линия ЦКЗ по вопросам малярии (CDC Malaria Hotline) доступна по бесплатному телефону 770-488-7788 или 855-856-4713 с понедельника по пятницу с 9 утра до 5 вечера по восточному поясному времени (в нерабочее время, по выходным и праздникам 770-488-7100).

^p Если пациент не может принимать клиндамицин перорально, доза насыщения составляет 10 мг/кг дается внутривенно, которая сопровождается дозой 5 мг/кг каждые 8 часов, затем, как только пациент в состоянии глотать, необходимо перейти на пероральную форму введения. Следует избегать быстрого внутривенного введения. Курс лечения составляет 7 дней.

G6PD = глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа; CDC = Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) [Centers for Disease Control and Prevention]

Adapted from the CDC: Malaria diagnosis and treatment in the United States.