Ежедневная функциональная способность

Степень сложности при употреблении пищи, одевании, купании, перемещением между кроватью и стулом, использовании туалета и контроль мочеиспускания и стула

Степень сложности в приготовлении пищи, выполнении работы на дому, приеме препаратов, выполнении поручений (например, совершение покупок в магазине), распоряжение деньгами и пользование телефоном

Вспомогательные устройства

Использование персональных устройств (например, трости, переговорного устройства кресла-каталки, кислорода)

Использование специальных предметов (например, поручней, скамейки в душевой, больничной кровати)

Опекуны

Использование платного ухода (например, медсестер, санитаров)

Использование бесплатного ухода (например, членов семьи, друзей, добровольцев)

Лекарственные препараты

Названия употребляемых рецептурных препаратов

Названия употребляемых безрецептурных препаратов

Питание

Рост, вес

Стабильность веса (например, потерял ли пациент 10 фунтов [4,54 кг] за последние 6 месяцев непреднамеренно?)

Меры профилактики

Регулярность замеров артериального давления, анализ кала на скрытую кровь, сигмоскопия или колоноскопия, прививки (от гриппа, пневмококковой инфекции, столбняка), уровень тиреотропного гормона, стоматологическая помощь

Потребление кальция и витамина D

Регулярность выполнения физических упражнений

Использование детекторов дыма

Когнитивный статус

Способность запомнить 3 предмета в течение 1 минуты и нарисовать циферблат часов (Mini-Cog^©)

Аффект

Чувство печали, депрессии или безнадержности

Отсутствие интереса или удовлетворенности от созидательного процесса

Заблаговременное распоряжение

Составление завещания

Создание длительной доверенности на медицинское обслуживание

злоупотребление/неправильное применение психоактивных веществ

Употребление и злоупотребление алкоголя, табака, кофеина, предписанных лекарств, психоактивных веществ (например, марихуаны)

Походка и баланс

Количество падений за последние 6 месяцев

Необходимое время для подъема со стула, ходьбы на 3,05 метра (10 футов), разворота, возвращения, усаживания на стул

Степень максимального продвижения вперед из положения стоя

Сенсорна функция

Способность назвать 3 цифры, произнесенные шепотом с расстояния 2 фута (0,61 м) за спиной

Оценка остроты зрения по шкале Снеллена на 20\40 или лучше (с корректирующими линзами, если необходимо)

Двигательная функция верхних конечностей

Способность обхватить себя руками за головой и спиной