Узлы в щитовидной железе – это доброкачественные либо злокачественные образования щитовидной железы. Они обнаруживаются часто и их частота с возрастом увеличивается.
(См. также Обзор функции щитовидной железы (Overview of Thyroid Function)).
Зарегистрированная частота появления узлов в щитовидной железе варьирует в зависимости от метода исследования. Примерно у 5% лиц среднего возраста и пожилых узлы обнаруживаются при пальпации. По данным УЗИ и аутопсии, узлы присутствуют почти у 50% пожилых людей (1). Многие узлы обнаруживаются случайно при визуализационных методах обследования головы и шеи, проводимых по поводу других заболеваний.
Общие справочные материалы
1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020
Этиология узлов щитовидной железы
Большинство узлов – доброкачественные. К доброкачественным факторам относятся:
Гиперпластический коллоидный зоб
Кисты щитовидной железы
Тиреоидит
Тиреоидные аденомы
Злокачественные причины включают:
Обследование при узловом зобе
Анамнез
Узлы щитовидной железы в основном бессимптомны, но иногда они могут быть болезненными или вызывать компрессионные симптомы в области шеи. Боль указывает на тиреоидит или кровоизлияние в кисту. Бессимптомные узлы могут быть злокачественными, но обычно являются доброкачественными образованиями. Компрессионные симптомы, включая затрудненное глотание, затрудненное дыхание или охриплость, повышают риск злокачественного перерождения узлов.
Симптомы гипертиреоз (т.е., сердцебиение, непереносимость жары, потеря веса, тремор) заставляют заподозрить гиперфункционирующую аденому или тиреоидит, в то время как симптомы гипотиреоза (т.е., непереносимость холода, увеличение веса, утомляемость) предполагают наличие тиреоидита Хашимото.
Факторы риска рака щитовидной железы включают:
Облучение железы в анамнезе, особенно в младенческом или детском возрасте
Возраст > 55 лет
Женский пол (1)
Семейный анамнез рака щитовидной железы или множественной эндокринной неоплазии 2 типа
Солитарный узелок или зоб
Дисфония
Увеличение размеров узла (особенно быстрый рост или рост на фоне лечения, подавляющего функцию железы)
Более высокие уровни тиреотропного гормона (ТТГ)
Хотя женский пол является фактором риска развития рака щитовидной железы, у мужчин, особенно у пожилых, чаще развивается агрессивное заболевание.
Объективное обследование
Признаками, позволяющими предполагать рак щитовидной железы, являются каменисто-твердая консистенция узла или его спаянность с окружающими структурами, шейная лимфаденопатия и грубый голос, обусловленный параличом гортанного нерва.
Лабораторные исследования
Первоначальная лабораторная оценка при наличии узла щитовидной железы состоит из тестирования уровня
ТТГ
Если уровень ТТГ низкий (что соответствует гипертиреозу), проводят прием радиоактивного йода и сканирование. Узлы с повышенным накоплением радиоактивного йода («горячие») редко бывают злокачественными.
Если функциональные тесты щитовидной железы не указывают на гипертиреоз, следующим шагом будет исследование узла с помощью УЗИ щитовидной железы.
Визуализационные исследования щитовидной железы
Ультрасонография полезна для определения размера узла и выявления подозрительных сонографических характеристик, включая:
Гипоэхогенность
Выраженную внутреннюю васкуляризацию
Нечеткие границы
Высоту узелка больше ширины
Макрокальцификаты неправильной формы
Тонкие, испещренные псаммоматозные микрокальцификаты (папиллярный рак щитовидной железы)
Плотную, гомогенную нерегулярную кальцификация (медуллярный рак щитовидной железы)
Система визуализации и отчетности по щитовидной железе (TI-RADS) представляет собой систему стратификации риска рака щитовидной железы, основанную главным образом на результатах УЗИ. Классификация TI-RADS, основанная на размерах узелков, эхогенности, составе, форме, краях и эхогенных очагах, полезна для принятия решения о необходимости проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (2).
Для узлов > 1 см с подозрительными признаками (TI-RADS 5) или узлов > 1,5 см с умеренно подозрительными признаками (TI-RADS 4) процедурой выбора для различения доброкачественных опухолей от злокачественных является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), выполняемая под контролем УЗИ. ТАБ обычно не рекомендуется для узлов < 1 см или для узлов, которые полностью состоят из кист.
Аспирационная биопсия тонкой иглой
Система Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology – TBSRTC) – еще один полезный инструмент стратификации риска. Цитологическое исследование клеток, полученных при ТАБ, может отличить доброкачественные (Bethesda II) поражения от образований с подозрением на злокачественность (Bethesda V) или злокачественных (Bethesda VI) поражений. При цитологически неопределенных поражениях (Bethesda III или IV) (3) молекулярный анализ аспирата, полученного при ТАБ, на наличие мутаций и перестроек или измерение кальцитонина на предмет возможной медуллярной карциномы щитовидной железы может дать достаточную информацию и диагностическую ясность, позволяющую дать оптимально обоснованные рекомендации по лечению.
Справочные материалы по обследованиям
1. Lim H, Devesa SS, Sosa JA, Check D, Kitahara CM. Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013. JAMA 2017;317(13):1338-1348. doi:10.1001/jama.2017.2719
2. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol 2017;14(5):587-595. doi:10.1016/j.jacr.2017.01.046
3. Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid 2023;33(9):1039-1044. doi:10.1089/thy.2023.0141
Лечение узлового зоба
Тиреоидные гормоны
Радиочастотную аблацию
Тиреоидэктомия
Радиоактивного йода
Лечение злокачественных узелков обсуждается в разделе Рак щитовидной железы.
Лечение ориентировано на устранение первичного заболевания и зависит от результатов цитологического исследования (1).
Доброкачественные узлы у пациентов с тиреоидитом Хашимото или другими причинами зоба, связанными с гипотиреозом, могут стабилизироваться или уменьшаться при заместительной терапии тироксином в дозах, которые приведут пациента в эутиреоидное состояние. При небольших доброкачественных узлах (обычно ≤ 1,5 см), не связанных с гипотиреозом, подавление ТТГ тироксином эффективно приводит к уменьшению узла не более чем в половине случаев и применяется редко. Тироксин не используются для лечения раковых узлов.
Большие доброкачественные узлы, которые сдавливают окружающие структуры шеи, могут уменьшаться в размерах после радиочастотной абляции.
Частичная или полная тиреоидэктомия эффективна при лечении узлов, которые продолжают расти или вызывают симптомы компрессии.
Токсические (вырабатывающие гормоны щитовидной железы и вызывающие симптоматический гипертиреоз) узлы можно лечить радиоактивным йодом для контроля гипертиреоза и уменьшения размера узлов.
Узлы, не связанные с раком щитовидной железы, не вызывающие симптомов компрессии и не связанные ни с гипотиреозом, ни с гипертиреозом, могут безопасно наблюдаться в динамике с периодическим обследованием шеи и, если есть подозрение на рост узлов, повторным ультразвуковым исследованием.
Справочные материалы по лечению
1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26(1): 1–133, 2016. doi: 10.1089/thy.2015.0020
