Злокачественная гипертермия

Восприимчивость к злокачественной гипертермии наследуется по аутосомно-доминантному типу с переменной пенетрантностью. Чаще всего причиной является мутация, затрагивающая рианодиновый рецептор скелетных мышц (1). Согласно оценкам, распространённость потенциальных мутаций, вызывающих восприимчивость, варьируется от 1 на 10 000 до 1 на 2000, но пока неясно, как они проявляются в клинической восприимчивости.

Предположительным механизмом является вызванное триггерными факторами (см. выше) вы­свобождение ионов кальция (Са) из саркоплазматического ретикулума в клетках поперечно-полосатой мышечной ткани у больных с предрасположенностью. В результате происходит ускорение биохимических реакций, индуцированных кальцием, что вызывает сильное сокращение мышц и повышение скорости метаболизма, создавая условия для дыхательного и метаболического ацидоза. В ответ на ацидоз у пациентов с самостоятельным дыханием развивается тахипноэ, что компенсирует ацидоз лишь частично.

Злокачественная гипертермия может развиться во время анестезии или в раннем послеоперационном периоде. Клиническая картина варьирует в зависимости от применяемых препаратов и предрасположенности пациента. Ригидность мышц, особенно жевательных, часто бывает первым признаком, за которым следуют тахикардия, другие аритмии, тахипноэ, ацидоз, шок и гипертермия. Ранним признаком может быть гиперкапния (устанавливаемая по повышению концентрации карбона диоксида [CO₂] в конце выдоха). Температура обычно повышается ≥ 40° С и может быть чрезмерно высокой (> 43° С). При развитии состояния рабдомиолиза и миоглобинурии моча может приобретать коричневатую или кровянистую окраску.

• Типичные симптомы после введения анестезии

• Обследование на возможные осложнения

• Тестирование на чувствительность для пациентов из группы риска

Подозрение на развитие данной патологии должно возникнуть в случае, если типичные симптомы и признаки проявляются в промежуток времени от 10 минут до, иногда, нескольких часов после начала ингаляционной анестезии (1). Ранней диагностике может способствовать быстрое распознавание ригидности жевательных мышц, тахипноэ, тахикардии и увеличения уровня CO₂ в выдыхаемом воздухе.

Не существует тестов, которые моментально подтверждают диагноз, но пациентам необходимо провести тестирование на возможные осложнения, которое включает ЭКГ, анализ крови (клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов, концентрации электролитов, уровень мочевины крови, креатинина, креатинкиназы, кальция, протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, фибриногена, D-димер), а также анализ мочи для исключения или подтверждения миоглобинурии.

Необходимо исключить и другие диагнозы. Сепсис, развившийся в периоперационном периоде, может вызвать гипертермию, но реже, чем непосредственно после вводного наркоза. Не-адекватная анестезия может вызвать повышение мышечного тонуса и тахикардию, но не повышение температуры. Тиреотоксический криз и феохромоцитома редко проявляются непосредственно после вводного наркоза (2).

• Прекратить летучие анестетические агенты

• Ввести дантролен

• Быстрое охлаждение и другие поддерживающие мероприятия

Чрезвычайно важно как можно скорее и эффективнее охладить больного со злокачественной гипертермией (см. Тепловой удар: лечение), чтобы предупредить поражение центральной нервной системы, а также начать поддерживающую терапию для коррекции нарушений метаболизма. Наилучший результат достигается в том случае, когда лечение начато до того, как мышечная ригидность станет генерализованной и до развития рабдомиолиза, тяжелой гипертермии и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Дантролен, первоначально по 2,5 мг/кг внутривенно каждые 5 минут по мере необходимости, следует назначать в дополнение к мероприятиям по физическому охлаждению. Отсутствие клинического улучшения после введения общей дозы 10 мг/кг должно побудить к пересмотру диагноза. Дозу дантролена титруют в зависимости от частоты сердечных сокращений и концентрации CO₂ в конце выдоха. У некоторых больных трахеальная интубация (см. Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей/Интубация трахеи), паралич, гипервентиляция и индуцированная кома необходимы для контроля симптомов и оказания помощи. Для лечения аритмии допустимо использование амиодарона или бета-блокаторов короткого действия; при этом следует избегать применения недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, таких как верапамил и дилтиазем (1). Для контроля возбужденного состояния можно внутривенно вводить бензодиазепины, часто в больших дозах. Злокачественная гипертермия дает высокую смертность и может не поддаваться даже безотлагательно начатой агрессивной терапии (2, 3).

В случае возникновения злокачественной гипертермии вне операционной, следует немедленно проконсультироваться с анестезиологом и использовать заранее подготовленное оборудование и протоколы лечения. Ассоциация по злокачественной гипертермии США (MHAUS) предоставляет круглосуточную горячую линию поддержки (+1-800-644-9737), на которой дежурят специалисты, готовые проконсультировать по вопросам лечения (2, 3).

Когда возможно, местная и регионарная анестезия предпочтительнее общей. Сильнодействующие ингаляционные анестетики и деполяризующиеся миорелаксанты не следует применять у чувствительных пациентов и у пациентов с ярко выраженным семейным анамнезом. Дантролен всегда должен быть у кровати больного.