Как заменить и шинировать оторванный зуб

• Вырванный, экструдированный, с боковым вывихом или сильным подвывихом (т.е., подвижный, болезненный и, возможно, кровоточащий) постоянный зуб

Абсолютные противопоказания

• Выбивание (авульсия) молочного зуба

• Внедренный зуб (вдавливается глубже в полость)

• Значительный альвеолярный перелом, повреждение лунки или сломанный или сильно разрушенный постоянный зуб

• Умеренные/тяжелые заболевания периодонта в области поврежденного зуба

Таких пациентов следует направлять к стоматологу или челюстно-лицевому хирургу для лечения. Вывихнутые молочные зубы не реплантируются, потому что в дальнейшем они, как правило, становятся омертвевшими и затем инфицируются. Они также могут стать анкилозированными, вследствие чего не отслаиваются, тем самым мешая прорезыванию постоянного зуба.

Относительные противопоказания

• Длительное время выхода из лунки (> 2 часов)

• Пациенты с риском эндокардита (например, пациенты с определенными врожденными пороками сердца)

• Иммуносупрессия

Долгосрочный прогноз неблагоприятный, но не стоит выбрасывать зуб; поместите его в раствор сбалансированных солей Хэнка (HBSS) и проконсультируйтесь с стоматологом или хирургом-стоматологом относительно целесообразности попытки замены. Если консультация специалиста недоступна и/или последующее врачебное наблюдение сомнительно, пациенту следует сообщить о неблагоприятном прогнозе. Если пациент желает, попытайтесь реплантировать, как описано ниже, если истекающий срок в 2 часа уже близок.

• Зуб может открепляться и подвергаться аспирации.

• Долгосрочные осложнения включают воспалительную резорбцию корня или анкилоз зуба (костное соединение корня зуба с лункой, а не с помощью прикрепления пародонтальной связки).

• Стоматологическое кресло, прямой стул с опорой для головы или носилки-каталка

• Источник света для внутриротового освещения

• Нестерильные перчатки

• Маска и защитные очки или защитный лицевой щиток

• Марлевые прокладки

• Аппликаторы с ватным тампоном

• Стоматологическое зеркало или шпатель

• Аспиратор

• Сбалансированный солевой раствор Хенкса (предпочтительно) или, если он недоступен, молоко или изотонический раствор. Не используйте воду.

• Самоотвердевающий пластичный материал для шины (например, пародонтальная повязка)

Оборудование для местной анестезии

• Местные анестетики в виде мази* (например, лидокаин 5%, бензокаин 20%)

• Инъекционный местный анестетик, такой как 2% лидокаин с адреналином или без него † 1: 100 000, или для более длительной анестезии – бупивакаин 0,5% с адреналином или без него † 1: 200 000

• Стоматологический аспирационный шприц (с узким цилиндром и индивидуальными инъекционными анестезирующими картриджами) или другой узкий цилиндрический шприц (например, 3 мл) с запирающей втулкой

• Игла 25 или 27 калибра: 2 см длиной для супрапериостальной инфильтрации; 3 см длиной для блокады нерва

* ВНИМАНИЕ: все местные анестетики абсорбируются с поверхности слизистых оболочек и при превышении допустимых доз может проявиться токсический эффект. Действие мазей легче контролировать, чем менее концентрированных жидкостей и гелей для наружного применения. Избыточный прием бензокаина в редких случаях может вызывать метгемоглобинемию.

† Максимальная доза местных анестетиков: лидокаин без адреналина — 5 мг/кг, при общей максимальной дозе 300 мг; лидокаин с адреналином — 7 мг/кг, при общей максимальной дозе 500 мг; бупивакаин без адреналина — 2 мг/кг, при общей максимальной дозе 175 мг. Примечание: 1%-ный раствор (любого вещества) содержит 10 мг/мл (1 г/100 мл). Адреналин вызывает вазоконстрикцию, которая продлевает обезболивающий эффект; это целесообразно для хорошо васкуляризированных тканей, таких как слизистая оболочка полости рта. Пациенты с заболеваниями сердца должны получать только ограниченное количество адреналина (максимум 3,5 мл раствора, содержащего 1:100 000 адреналина); в качестве альтернативы можно использовать местный анестетик без адреналина.

• Прогноз при реимплантации зависит от выживания клеток пародонтальной связки: зуб следует держать только за коронку, выполнять только осторожное полоскание, а также не следует держать, дергать и царапать корень (это может привести к удалению жизнеспособных волокон пародонтальной связки).

• Определенным пациентам из группы высокого риска, которым уже проводилась реимплантация удалённых зубов, следует назначать антибиотикопрофилактику эндокардита.

• Пациентам, не способным помочь в проведении процедуры (как правило, детям), может потребоваться седация.

Травматические смещения зубов последовательно определяются в виде:

• Контузия – зуб неподвижен и не смещен, но с наличием воспаления периодонтальной связки, что приводит к повышению чувствительности зуба к прикосновению или давлению

• Подвывих - без смещения, но подвижный (рыхлый) зуб

• При вывихе - смещенный, но не оторванный зуб

• Отрыв – полный отрыв зуба от лунки (полный вывих)

Для успешной реимплантации необходима относительно интактная зубная лунка (альвеолярная кость), способная удержать зуб

• Расположите пациента под наклоном, при этом затылок должен поддерживаться.

• Поверните голову и вытяните шею так, чтобы стало доступно место авульсии.

• Для работы с нижней челюстью пациента последний должен находиться в кресле полулёжа, так чтобы при открытии рта нижняя окклюзионная плоскость была примерно параллельной полу.

• При работе с верхней челюстью используйте положение лежа на спине, расположив верхнюю окклюзионную плоскость под углом примерно 60–90 градусов к полу.

Начальная оценка и подготовка

• Надевайте нестерильные перчатки и маску/защитные очки или защитный лицевой щиток.

• Зуб необходимо держать только за коронку, чтобы не повредить ткани корня.

Если зуб находился вне лунки < 20 минут, немедленно повторно имплантируйте его. Аккуратно прополощите зуб физиологическим раствором. Для подготовки пространства для корня удалите массу сгустка из лунки, используя осторожное промывание и отсасывание (с маленьким наконечником). Не тратьте время на попытки удалить весь сгусток.

Убедитесь, что зуб правильно ориентирован. При необходимости в качестве ориентира используйте зуб на противоположной стороне.

Если зуб находился вне лунки > 20 минут, но менее < 2 часов, поместите его в сбалансированный солевой раствор Ханкса (HBSS); предпочтительный метод на 30 минут для регидратации клеток периодонтальных волокон, затем выполните реплантацию зуба. Если солевой раствор Хенкса недоступен, можно использовать молоко, но это менее желательно. Раствор хлорида натрия является еще менее желательной альтернативой. Удалите сгусток, как описано выше.

Если необходимо, примените анестезию

• Для большинства нижних зубов проводите блокаду нижнего альвеолярного нерва.

• Для большинства верхних зубов делайте супрапериостальную инфильтрацию.

• При частых вывихах передних постоянных зубов, которые возникают у детей школьного возраста в отсутствие других значительных травм, местная инфильтрация вокруг лунки обычно обеспечивает адекватную анестезию и действует быстрее, чем блокада нерва.

Повторно установите оторванный зуб

• Держа зуб за коронку, осторожно вставьте его в лунку в правильной анатомической ориентации (в качестве ориентира при необходимости используйте противоположную сторону).

• Осторожно протолкните зуб в лунку (нажимая на коронку), чтобы посадить зуб, не сдавливайте при этом ткани в области корня. Используйте только пальцевое давление.

• Проверьте прикус: попросите пациента осторожно и медленно сомкнуть зубы, чтобы убедиться, что зубы на противоположной челюсти не смещают повторно реплантированный зуб. При необходимости измените положение зуба, чтобы пациент мог нормально соединить зубы.

• Наложите на зуб шину (см. ниже).

• Если зуб не может быть надежно закреплен или должным образом расположен, отправьте пациента непосредственно к стоматологу.

Укрепите вывихнутый (подвижный, но не смещенный) зуб

• Аккуратно перемещайте коронку, чтобы вернуть зуб в правильное положение, при этом не сжимайте ткани у корня.

• Наложите на зуб шину (см. ниже).

Вправьте вывихнутый зуб (который смещен в сторону или частично выдавлен из лунки; вколоченные зубы должны быть пролечены у стоматолога)

• При необходимости используйте пальцевое давление, чтобы переместить смещенный зуб в правильное анатомическое положение. Используйте смежные и противоположные зубы в качестве направляющих. Для небных смещенных зубов иногда требуется легкое вытяжение щипцами в прямом направлении. При значительно смещенных зубах лучше всего направлять непосредственно к стоматологу или челюстно-лицевому хирургу.

• Проверьте прикус: попросите пациента осторожно и медленно сомкнуть зубы, чтобы убедиться, что зубы на противоположной челюсти не смещают повторно реплантированный зуб.

• Наложите на зуб шину (см. ниже).

Наложите шину на вывихнутый зуб

• Подготовьте материал для изготовления гибкой стоматологической шины в соответствии с инструкцией производителя, особенно тщательно соблюдая рекомендуемое соотношение основы и катализатора, а также правильную степень смешивания; скатайте получившуюся массу в цилиндрическую («колбасную») форму, используя смоченные в воде пальцы в перчатках.

• Удерживайте зуб в положении внутри лунки.

• Сделайте 2 небольших полоски пасты. Положите 1 полоску на щечную поверхность и одну на язычную/нёбную поверхность повторно имплантированного зуба, растягивая полоски на 1 или 2 зуба с обеих сторон. Не закрывайте окклюзионные поверхности зубов.

• Аккуратно разгладьте поверхность замазки, втирая ее в промежутки между зубами.

• Если нельзя покрыть обе стороны зубов, наложите шину только на буккальную сторону.

• Если временная шина неэффективна, направьте пациента непосредственно к стоматологу для применения более сложных методов шинирования (например, проволока и композитная смола).

• После реимплантации проведите рентгенографию зубов для идентификации сопутствующего повреждения.

• Проведите профилактику столбняка по необходимости.

• Обычно показан приём антибиотиков (например, амоксициллина).

• Пациент не должен жевать на пораженную сторону, должен употреблять только жидкую и мягкую пищу и избегать употребления горячей и холодной пищи.

• До следующего визита к врачу каждые 3–4 часа проводят очень деликатные полоскания теплой соленой водой.

• Пока шина находится во рту, выполняют мягкую чистку зубов (в направлении от линии десен) после еды и 30-секундное полоскание хлоргексидином (0,12%) со сплевыванием два раза в день.

• Ледяная крошка и НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты, например, ибупрофен) назначаются при боли; наркотические анальгетики (например, парацетамол с кодеином, гидрокодон или оксикодон) могут применяться при тяжелой травме.

• Для уменьшения отека в течение 24 часов следует прикладывать пакеты со льдом (30 минут подержать, на 30 минут удалить) на той стороне лица, где он образовался, после чего переходят на теплые компрессы

• Необходимо как можно скорее, в тот же день, если это возможно, организовать осмотр у стоматолога для гигиенической фиксации шин (например, проволокой и композитной смолой).

• Проинструктировать пациента о том, что повторная установка и шинирование оторванного зуба не гарантирует его выживание. Даже если реимплантация была успешной, зуб будет нуждаться в терапии корневых каналов (в редких случаях быстро реимплантированный незрелый зуб с несформированной верхушкой корня реваскуляризируется и не требует лечения корневого канала).

• Проведите реимплантацию в течение 30 минут, если это возможно. Реимплантация, выполненная через > 2 часа, имеет очень плохой прогноз.

• Зуб, загрязненный грязью, является фактором риска столбняк, поэтому следует проверить историю иммунизации.

• Оперативная реимплантация и бережное обращение с зубом имеют первостепенное значение.

• Пациенты и родители по понятным причинам волнуются и переживают. Успокаивание и подбадривание пациента важны для установления с ним контакта, необходимого для уменьшения продолжительности реимплантации.