При синдроме Тернера девочки рождаются с одной или двумя частично или полностью отсутствующей Х-хромосомой. Диагноз ставят на основании клинических данных и цитогенетических анализах. Лечение зависит от проявлений и может включать в себя оперативное вмешательство при пороках сердца, а также часто терапию гормоном роста при низком росте и заместительную терапию эстрогенами при пубертатных расстройствах.
(См. также Обзор хромосомных аномалий и Обзор аномалий половых хромосом).
Синдром Тернера встречается примерно у 1/2500 живых новорожденных девочек в мире (1, 2). Тем не менее, 99% зачатий с генотипом 45, X прерывается спонтанно.
Около 45% больных девочек имеют кариотип 45,Х; около 80% теряют отцовскую Х-хромосому. Большинство из других 55% являются мозаиками (например, 45, Х/46, XX или 45, X/47, XXX) (3). Среди девочек с мозаицизмом фенотип может варьироваться от фенотипа при синдроме Тернера до нормального. В некоторых случаях больные девочки имеют одну нормальную Х-хромосому и одну Х-хромосому, сформированную в кольцевую хромосому. Некоторые больные девочки имеют одну нормальную Х-хромосому и одну изохромосому с длинными плечами, возникшей в результате потери коротких плечей, и, таким образом, образовшейся Х-хромосомы, состоящей из двух длинных плечей. Такие девушки, как правило, имеют много фенотипических особенностей синдрома Тернера; таким образом, делеция короткого плеча Х-хромосомы, кажется, играет важную роль в проявлении типичного фенотипа. Важно отметить, что люди с 1 Х-хромосомой, имеющие мозаицизм с участием Y-хромосомы (т.е. некоторые клетки с 46,XY), могут иметь мужской или женский фенотип (4).
Общие справочные материалы
1. Martin-Giacalone BA, Lin AE, Rasmussen SA, et al: Prevalence and descriptive epidemiology of Turner syndrome in the United States, 2000-2017: A report from the National Birth Defects Prevention Network. Am J Med Genet A 191(5):1339-1349, 2023. doi: 10.1002/ajmg.a.63181
2. Nielsen J, Wohlert M: Chromosome abnormalities found among 34,910 newborn children: Results from a 13-year incidence study in Arhus, Denmark. Hum Genet 87(1):81-83, 1991. doi: 10.1007/BF01213097
3. Zhong Q, Layman LC: Genetic considerations in the patient with Turner syndrome--45,X with or without mosaicism. Fertil Steril 98(4):775-779, 2012. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.08.021
4. Guzewicz L, Howell S, Crerand CE, et al: Clinical phenotype and management of individuals with mosaic monosomy X with Y chromosome material stratified by genital phenotype. Am J Med Genet A 185(5):1437-1447, 2021. doi: 10.1002/ajmg.a.62127
Патофизиология синдрома Тернера
Часто коарктация аорты и двухстворчатый аортальный клапан. Артериальная гипертензия часто возникает с возрастом, даже без коарктации. Частыми являются почечные нарушения и гемангиома. Иногда в желудочно-кишечном тракте возникает телеангиэктазия, с образующимся вследствие этого желудочно-кишечным кровотечением или потерей белков. Может развиться потеря слуха; часто возникают косоглазие и гиперметропия (дальнозоркость), которые повышают риск амблиопии. Тиреоидит, сахарный диабет и целиакия встречаются чаще, чем у общей популяции.
У младенцев имеется повышенный риск развития дисплазии тазобедренных суставов. Около 10% подростков имеют сколиоз. Остеопороз и переломы являются довольно распространенными среди женщин с синдромом Тернера. У 90% женщин возникает дисгенезия гонад (яичники заменяются двусторонними прослойками волокнистой ткани и становятся неспособными вырабатывать яйцеклетки). От 15% до 40% подростков с синдромом Тернера претерпевают спонтанную половую зрелость, но только у 2-10% наступает спонтанная менструация.
Умственная отсталость встречается редко, но у многих девочек имеются невербальные трудности в обучении, дефицит внимания и/или гиперактивные расстройства, и, таким образом, низкие оценки по тестам действия и математике,не смотря на средний или высокий балл в вербальных компонентах тестов интеллектуального развития.
Симптомы и признаки синдрома Тернера
Многие новорожденные имеют слабые нарушения; однако, у некоторых имеется выраженный тыльный лимфатический отек рук и ног, а также лимфатический отек или свободные складки кожи на затылке. Другие частые аномалии включают в себя крыловидную шею и широкую грудную клетку с широко расставленными и плоскими сосками. Девочки с патологией часто имеют низкий рост по сравнению с членами семьи и у них часто встречается ожирение.
Менее распространенные признаки включают низкую линию роста волос на задней части шеи, птоз, множественный пигментный невус, укорочение 4-й пястных и плюсневых костей, выступающие подушечки пальцев с пальцевыми завитками на кончиках, и гипоплазию ногтей. Происходит вальгусная деформация локтевого сустава (несущий угол).
На фотографии показана крыловидная шея (вид спереди) у пациента с синдромом Тернера.
MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этом снимке представлена 13-летняя девушка с типичными физическими симптомами синдрома Тернера, такими как маленький рост, коренастое телосложение, широкая грудь с далеко расположенными сосками, отсутствие развития молочных желез, и вальгусная деформация локтевого сустава.
By permission of the publisher. From Shulman D, Bercu B: Atlas of Clinical Endocrinology: Neuroendocrinology and Pituitary Disease. Edited by S Korenman (series editor) and ME Molitch. Philadelphia, Current Medicine, 2000.
Этот пациент с синдромом Тернера имеет характерную крыловидную шею и низкую линию роста волос.
© Springer Science+Business Media
На фотографии показана крыловидная шея (вид спереди) у пациента с синдромом Тернера.
MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этом снимке представлена 13-летняя девушка с типичными физическими симптомами синдрома Тернера, такими как маленький рост, коренастое телосложение, широкая грудь с далеко расположенными сосками, отсутствие развития молочных желез, и вальгусная деформация локтевого сустава.
By permission of the publisher. From Shulman D, Bercu B: Atlas of Clinical Endocrinology: Neuroendocrinology and Pituitary Disease. Edited by S Korenman (series editor) and ME Molitch. Philadelphia, Current Medicine, 2000.
Этот пациент с синдромом Тернера имеет характерную крыловидную шею и низкую линию роста волос.
© Springer Science+Business Media
Симптомы пороков сердца зависят от тяжести. Коарктация аорты может быть причиной повышенного артериального давления на верхних конечностях, уменьшения пульса на бедренных артериях, снижения или отсутствия артериального давления на нижних конечностях.
У большинства пациенток дисгенезия гонад приводит к преждевременной недостаточности яичников, что проявляется отсутствием или неполным пубертатным развитием, отсутствием развития молочных желез, аменореей (у большинства пациенток первичная аменорея, но у некоторых менархе, а затем вторичная аменорея из-за дисгенезии гонад с преждевременной недостаточностью яичников), а также бесплодием. У небольшой части пациентов половое созревание и репродуктивная функция не страдают (1). Характерным признаком являются яичники с некоторым количеством соединительной ткани, в которых фолликулы отсутствуют или их мало (так называемые полосатые гонады) (2).
Другие нарушения состояния здоровья, связанные с синдромом Тернера, развиваются с возрастом и могут быть незаметны без скрининга.
Справочные материалы по симптоматике
1. Pasquino AM, Passeri F, Pucarelli I, et al: Spontaneous pubertal development in Turner's syndrome. Italian Study Group for Turner's Syndrome. J Clin Endocrinol Metab 82(6):1810-1813, 1997. doi: 10.1210/jcem.82.6.3970
2. Steiner M, Saenger P: Turner Syndrome: An Update. Adv Pediatr 69(1):177-202, 2022. doi: 10.1016/j.yapd.2022.03.004
Диагностика синдрома Тернера
Объективное обследование
Цитогенетическое тестирование путем кариотипирования, флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) и/или хромосомный микроматричный анализ
Тест на сопутствующие заболевания
У новорожденных диагноз синдром Тернера можно поставить, основываясь на наличии лимфатического отека или крыловидной шеи. При отсутствии подобных признаков, диагноз некоторым детям может быть поставлен позже, исходя из низкого роста, недостаточного пубертатного развития и аменореи.
Диагноз подтверждается с помощью цитогенетических исследований (кариотипирование, FISH-анализ и/или хромосомный микроматричный анализ). (См. также Диагностика хромосомных аномалий).
Для выявления пороков сердца или регулярного наблюдения рекомендованы эхокардиография или МРТ.
Цитогенетический анализ и анализ Y-специфичной пробы проводятся для всех людей с дисгенезией гонад, чтобы исключить мозаицизм Y-несущей клеточной линии (например, 45,Х/46,XY). Эти люди, как правило, фенотипические женщины, которые могут обладать различными признаками синдрома Тернера. Они имеют повышенный риск возникновения гонадных опухолей, особенно гонадобластом, некоторые из которых могут стать злокачественными. Из-за высокого риска возникновения новообразований часто рекомендуется профилактическое удаление гонад, хотя рекомендация является спорной.
Сопутствующие состояния
Определенные рутинные обследования помогают определить проблемы, которые могут быть связаны с синдромом Тернера (1):
Кардиологическое обследование с эхокардиографией и ЭКГ во время постановки диагноза, а также непрерывное обследование для мониторинга нарушений проводимости и дилатации аорты
Ультразвуковое исследование почек во время постановки диагноза, ежегодный анализ мочи, анализ азота мочевины крови и креатинина для пациентов с нарушениями работы почек
Оценка слуха отоларингологом и аудиограмма каждые 3-5 лет
Оценка сколиоза/кифоза ежегодно в детстве и во время подросткового периода
Офтальмологическое обследование в возрасте от 12 до 18 месяцев или на момент постановки диагноза; ежегодная оценка в дальнейшем
Исследования функции щитовидной железы во время постановки диагноза и в последующем - ежегодно
Анализ брюшной полости (например, уровень эндомизиальных антител)
Ежегодный скрининг на непереносимость глюкозы, начиная с 10 лет
Справочные материалы по диагностике
1. Shankar RK, Backeljauw PF: Current best practice in the management of Turner syndrome. Ther Adv Endocrinol Metab 9(1):33–40, 2018. doi: 10.1177/2042018817746291
Лечение синдрома Тернера
Консервативное лечение сопутствующих заболеваний
Возможно хирургическое исправление сердечных аномалий
Иногда применяется гормон роста и эстроген.
Не существует специального лечения для основных генетических заболеваний, такое лечение базируется на индивидуальных показателях.
Коарктация аорты обычно исправляется хирургическим путем. Проверяется наличие других пороков сердца, при необходимости проводится лечение.
Лимфатический отек, как правило, может контролироваться ношением эластичных чулок и другими техниками, такими как массаж.
Лечение гормоном роста может стимулировать рост. Как правило, чтобы инициировать половое созревание, необходима терапия эстрогенами, которая назначается обычно в возрасте 12–13 лет. После этого для поддержания вторичных половых признаков назначаются эстроген/прогестиновые контрацептивы. Гормон роста можно давать вместе с терапией эстрогенами до закрытия эпифизов, затем его прием прекращают. Продолжение терапии эстрогенами помогает обеспечить оптимальную костную плотность и развитие скелета. Терапия эстрогеном также может улучшить способность девочки планировать задачи, концентрировать внимание и оценивать визуальные и пространственные отношения (1).
Лица с мозаичным синдромом Тернера могут забеременеть, поэтому им следует использовать контрацептивы, если они ведут активную половую жизнь и хотят предотвратить беременность. Фертильность может быть ограничена, поэтому, если они хотят забеременеть, им обычно требуются альтернативные методы лечения бесплодия.
Справочные материалы по лечению
1. Klein KO, Rosenfield RL, Santen RJ, et al: Estrogen Replacement in Turner Syndrome: Literature Review and Practical Considerations. J Clin Endocrinol Metab 103(5):1790-1803, 2018. doi: 10.1210/jc.2017-02183
Основные положения
У девочек из их 2 Х-хромосом отсутствуют обе или одна Х-хромосома.
Проявления заболевания варьируются, но распространенными являются: низкий рост, крыловидная шея, широкая грудная клетка, дисгенезия гонад и пороки сердца (как правило коарктация аорты или двустворчатый аортальный клапан); умственная отсталость встречается редко.
Высокий риск развития рака гонад; часто рекомендуется удаление гонад в целях профилактики, хотя это спорный вопрос.
Следует проводить профилактическое обследование для выявления сопутствующих патологических состояний (например, пороков сердца и почек).
Следует лечить гормонами для инициации пубертата и сохранения вторичных половых признаков.
Должно проводиться лечение конкретных проявлений и обеспечиваться социальная поддержка и поддержка в обучении, а также генетическое консультирование.
