Корь – высококонтагиозная вирусная инфекция, которая наиболее распространена среди детей. Она характеризуется лихорадкой, кашлем, ринитом, конъюнктивитом, энантемой (пятна Коплика) на слизистой оболочке полости рта и пятнисто-папулезной сыпью, которая распространяется цефалокаудально. Осложнения, в основном пневмония или энцефалит, могут быть смертельными, особенно в регионах с недостаточным медицинским обслуживанием. Диагноз обычно ставится на основе клинических данных. Лечение носит поддерживающий характер. Вакцинация эффективна для профилактики.
Во всем мире корь инфицирует около 10 миллионов человек и ежегодно вызывает от 100 000 до 200 000 смертей, главным образом у детей (1). Цифры могут кардинально изменяться в течение короткого периода времени в зависимости от статуса вакцинации населения.
Корь редко встречается в Соединенных Штатах благодаря плановой вакцинации детей, а эндемическая корь была объявлена ликвидированной в Соединенных Штатах в 2000 году. В Центрах по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) с 2000 по 2010 год регистрировалось в среднем 63 случая в год.
Тем не менее в 2019 году заболеваемость в Соединенных Штатах поднялась до 1274 случаев, самого высокого числа, зарегистрированного с 1992 г. Это увеличение в первую очередь было связано с распространением среди непривитых групп (см. Случаи и вспышки кори [Measles Cases and Outbreaks] ЦКЗ). Отказ родителей от вакцинации становится всё более частой причиной роста у детей заболеваний, предупреждаемых с помощью вакцин.
В 2020 году на фоне глобальной пандемии COVID-19 в Соединенных Штатах было зарегистрировано только 13 случаев кори. В 2022 году был зарегистрирован 121 случай (см. ЦКЗ Случаи заболевания корью и исходы [Measles Cases and Outbreaks]).
Общие справочные материалы
1. Patel MK, Goodson JL, Alexander Jr. JP, et al: Progress toward regional measles elimination—worldwide, 2000–2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69(45):1700–1705, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6945a6
Патофизиология кори
Корь вызывается парамиксовирусом и является человеческой болезнью без известного резервуара среди животных или бессимптомного носительства. Она чрезвычайно заразна; процент вторичной заболеваемости > 90% среди восприимчивых людей, попавших в очаг заражения.
Корь распространяется главным образом через выделения из носа, горла и рта во время продромальной или ранней сыпной стадии. Передача начинается за несколько дней и продолжается до нескольких дней после появления сыпи. Корь перестает быть заразной только после того, как сыпь начинает шелушиться.
Передается, как правило, крупными респираторными капельками, которые выделяются при кашле и переносятся по воздуху на небольшие расстояния. Передача может также произойти через мелкие аэрозольными капельками, которые могут переноситься воздушным путем (и таким образом вдыхаться) до 2 часов в закрытых помещениях (например, в смотровой). Передача предметами менее вероятна, чем передача воздушно-капельным путем, потому что вирус кори, как считается, выживает только в течение короткого промежутка времени на сухих поверхностях.
Младенец, у матери которого есть иммунитет к кори (например, из-за предыдущего заболевания или вакцинации), получает антитела трансплацентарно; эти антитела являются защитными для большинства младенцев в первые 6–12 месяцев жизни. Пожизненный иммунитет получает человек, перенесший инфекцию.
В Соединённых Штатах практически во всех случаях корь завозится туристами или иммигрантами, с последующим распространением в общинах, прежде всего, среди непривитых людей.
Симптомы и признаки кори
После 7–14 дней инкубационного периода корь начинается с появления лихорадки, острого ринита, частого сухого кашля и конъюнктивита. Пятна Коплика (напоминающие зерна белого песка, окруженные красными ареолами) являются патогномоничными. Эти пятна появляются во время продромального периода болезни, до появления сыпи, обычно на слизистой оболочке рта напротив 1-х и 2-х верхних коренных зубов. Они могут быть обширными, образуя разбросанную пятнистую эритему на слизистой оболочке рта. Развивается фарингит.
Сыпь появляется спустя 3–5 дней после первых признаков заболевания, обычно спустя 1–2 дня после того, как возникли пятна Коплика. Она обнаруживается сначала на лице спереди и ниже ушей и по сторонам шеи как неравномерные пятна, вскоре смешивающиеся с папулами. В пределах 24–48 часов сыпь распространяется по туловищу и конечностям (включая ладони и ступни) и начинает исчезать на лице. При тяжелых формах болезни могут возникать петехии или экхимозы.
На пике болезни, температура тела пациента может превысить 40°C, сопровождаясь периорбитальным отеком, конъюнктивитом, светобоязнью, частым сухим кашлем, обширной сыпью, упадком сил и умеренным зудом. Выраженность симптомов и признаков параллельна тяжести высыпаний.
Через 3–5 дней температура тела снижается, больной чувствует себя лучше и сыпь быстро исчезает, оставляя медно-коричневые пятна, сопровождаемые шелушением кожи.
У пациентов с ослабленным иммунитетом сыпь может отсутствовать и может развиться тяжелая прогрессирующая гигантоклеточная пневмония.
Осложнения кори
Осложнения кори включают:
Бактериальная суперинфекция, включая пневмонию
Острая тромбоцитопеническая пурпура
Энцефалит
Преходящий гепатит
Подострый склерозирующий панэнцефалит
Бактериальные суперинфекции включают в себя пневмонию, ларинготрахеобронхит, а также отит среднего уха. Корь кратковременно подавляет задержку гиперчувствительности, которая может ухудшить активный туберкулез и на время предотвратить реакцию на антигены туберкулина и гистоплазмина в анализах кожи. Бактериальная суперинфекция диагностируется по соответствующим клиническим признакам, включая рецидив лихорадки, лейкоцитоз или крайнюю слабость.
Пневмония из-за вирусной инфекции кори легких встречается примерно у 5% пациентов, даже при неосложненной инфекции. Пневмония часто является причиной смерти младенцев, заболевших корью.
Острая тромбоцитопеническая пурпура может наблюдаться после лечения инфекции и вызывать склонность к умеренному, самокупирующемуся кровотечению; в некоторых случаях кровотечение тяжелое.
Энцефалит возникает у 1/1 000 детей, обычно в период от 2 дней до 2 недель после появления сыпи (1), часто начинаясь с возобновления высокой температуры тела, головной боли, приступов судорог и комы. В анализе спинномозговой жидкости: количество лимфоцитов 50-500/мкл и слегка повышенный уровень белка, но изначально может быть нормальный. Энцефалит может завершиться приблизительно в течение 1-й недели или прогрессирует вплоть до летального исхода.
Преходящий гепатит и диарея могут наблюдаться во время острой фазы инфекции.
Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСП) является редким, прогрессирующим поздним осложнением кори, завершающимся, как правило, летальным исходом.
Атипичный коревой синдром является осложнением, которое наблюдается у лиц, вакцинированных оригинальными противокоревыми инактивированными вакцинами, которые использовались в Соединенных Штатах с 1963 по 1967 годы и до начала 1970-х годов в некоторых других странах (2). Эти более старые вакцины изменили протекание заболевания у некоторых пациентов, которые были не полностью защищены и впоследствии инфицированы корью дикого типа. Проявления кори развивались более внезапно, при этом более распространенными были легочные поражения. Подтвержденные случаи с 1980-х годов крайне редки. Атипичная корь особенно важна в основном, потому что пациенты, которые получили вакцину против кори в этот период времени, могут сообщить об истории вакцинации против кори и инфекции кори.
Ссылки на осложнения
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Measles: For Healthcare Providers. По состоянию на 13 марта 2023 года.
2. CDC: Measles prevention. MMWR Suppl 38(9):1–18, 1989.
Диагностика кори
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Серологическое тестирование
Обнаружение вируса в культуре тканей или полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ)
Корь может подозреваться у подвершегося воздействию пациента, когда есть острый ринит, конъюнктивит, светобоязнь и кашель, но чаще всего о диагнозе думают только после того, как появляется сыпь. Диагноз является обычно клиническим, при идентификации пятен Коплика или сыпи (при соответствующем клиническом контексте). Общий анализ крови не нужен, но если получен, может показать лейкопению с относительным лимфоцитозом.
Для контроля за вспышкой инфекции, осуществляемого органами здравоохранения, необходимо лабораторное подтверждение. Это легче всего сделать выявлением наличия антитела кори IgM в сыворотке острой фазы или вирусной культурой или ОТ – ПЦР мазка из глотки, крови, мазка из носоглотки или образцов мочи. Повышение уровней антител IgG в сыворотке крови между острой фазой и стадией выздоровления очень точно, но получение этой информации задерживает диагноз. Обо всех случаях подозрения на корь нужно сообщить местному отделу здравоохранения даже до получения лабораторного подтверждения.
Дифференциальный диагноз включает в себя краснуху, скарлатину, лекарственную сыпь, сывороточную болезнь (см. таблицу Некоторые причины крапивницы), розеолу младенческую, инфекционный мононуклеоз, инфекционную эритему и инфекции, вызванные эховирусом и вирусом Коксаки (см. таблицу Некоторые респираторные вирусы). Проявления могут также напоминать болезнь Кавасаки. Представленные симптомы и признаки могут вызвать диагностическую путаницу в областях, где корь очень редка.
Некоторые из этих состояний можно отличить от типичной кори по следующим признакам:
Краснуха: Распознаваемый продромальный период отсутствует, лихорадка и другие общеинфекционные симптомы отсутствуют или менее выражены, заушные и подзатылочные лимфоузлы увеличены (и обычно болезненны), а продолжительность болезни короткая.
Лекарственная сыпь: сыпь, вызванная гиперчувствительностью к препарату, часто напоминает сыпь при кори, но продромальный период отсутствует, нет прогрессирования болезни в цефало-каудальном направлении или кашля; обычно в анамнезе – недавний прием препарата.
Младенческая розеола (Roseola infantum): Сыпь напоминает сыпь при кори, но редко встречается у детей старше 3 лет. Изначально температура, как правило, высокая, пятна Коплика и недомогание отсутствуют, а понижение температуры и сыпь развиваются одновременно.
Лечение кори
Поддерживающая терапия
Для детей витамин А
Лечение кори является поддерживающим, в том числе для энцефалита.
Пациенты наиболее контагиозны в течение 4 дней после появления сыпи. Пациенты, которые в целом здоровы и могут лечиться амбулаторно, должны быть изолированы от других во время болезни.
Для госпитализированных пациентов с корью должны применяться стандартные, контактные средства защиты от воздушно-капельной инфекции. Рекомендуются одноместные изоляторы для защиты от передачи воздушно-капельных инфекций, а также респираторы N95 или аналогичные средства индивидуальной защиты.
Как было доказано, добавка витамина А снижала заболеваемость и смертность, вызванные корью у детей в неблагополучных с медицинской точки зрения районах. Поскольку низкие уровни витамина А в сыворотке крови связаны с тяжелым состоянием из-за кори, прием витамина А рекомендуется для всех детей с корью. Доза принимается перорально 1 раз в день в течение 2 дней и зависит от возраста ребенка:
≥ 12 месяцев: 200 000 международных единиц (МЕ)
6 – 11 месяцев: 100 000 МЕ
< 6 месяцев: 50000 МЕ
У детей с клиническими признаками дефицита витамина А дополнительная доза витамина А, согласно возрасту, повторяется через 2–4 недели.
Прогноз при кори
Смертность составляет приблизительно от 1 до 2/1000 детей в Соединенных Штатах, но намного выше в странах с недостаточным медицинским обслуживанием (1). Недоедание и дефицит витамина А могут предрасполагать к смертности.
По оценкам ЦКЗ, во всем мире ежегодно от кори умирает около 134 000 человек, как правило, от осложнений пневмонии или энцефалита.
Справочные материалы по прогнозу
1. Centers for Disease Control and Prevention: Global Health: Measles. По состоянию на 13.03.22023.
Профилактика кори
Живая аттенуированная вирусная вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи (вакцина КПК) рутинно вводится детям в большинстве стран, которые имеют надежную систему здравоохранения (см. также График вакцинации детей).
Рекомендуются две дозы:
Первая доза в 12–15 месяцев, но можно и в 6 месяцев во время вспышки эпидемии кори или перед поездкой за границу.
Вторая доза в возрасте от 4 до 6 лет
Младенцам, которых вакцинируют в возрасте < 1 года, также требуется 2 дополнительные дозы, которые вводят после первого дня рождения.
Вакцинация ВПКПК (вакцина против кори, паротита, краснухи) обычно обеспечивает длительный иммунитет и снизила заболеваемость корью в Соединенных Штатах на 99% (1). Большой мета-анализ когортных исследований показал, что эффективность вакцины КПК для профилактики кори у детей в возрасте от 9 месяцев до 15 лет составляла 95% после одной дозы и 96% после двух доз (2).
Вакцина вызывает легкую или бессимптомную, незаразную инфекцию. Лихорадка с температурой > 38° C начинается спустя 5–12 дней после прививки в 5–15% случаев вакцинации и может сопровождаться сыпью. Реакции центральной нервной системы крайне редки. Вакцина КПК не вызывает аутизм.
ВПКПК является живой вакциной и противопоказана во время беременности.
Для получения дополнительной информации, включая показания, противопоказания и меры предосторожности, дозирование и способы введения и побочные эффекты см. раздел Вакцина КПК.
Постконтактная профилактика
Предотвращение при произошедшем контакте возможно путем прививки в течение первых 3 дней. Если вакцинация не может быть выполнена по графику, сразу же (в течение 6 дней) применяют иммуноглобулин 0,50 мл/кг внутримышечно (максимальная доза 15 мл), а прививку проводят через 5–6 месяцев, если отсутствуют противопоказания.
Подвергшиеся воздействию вируса пациенты с тяжелым иммунодефицитом, независимо от статуса вакцинации, а также беременные женщины, не обладающие иммунитетом против кори, получают внутривенно иммуноглобулин в дозировке 400 мг/кг.
При вспышках эпидемии в учреждении (напр. в школах) лица, предрасположенные к инфицированию, которые отказались или не смогли получить вакцинацию, а также те, кто не получил иммунный глобулин, должны быть отстранены от посещения подверженного эпидемии учреждения, пока не пройдет 21 день с момента последнего случая появления сыпи. Предрасположенные к инфицированию медицинские работники должны быть освобождены от обязанностей на срок от 5 дней с момента их первого контакта с источником заражения до 21 дня после их последнего контакта, даже если они получали вторичную профилактику.
Справочные материалы по профилактике
1. McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, Wallace GS; Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: Summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 62(RR-04):1–34, 2013.
2. Di Pietrantonj C, Rivetti A, Marchione P, et al: Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD004407, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD004407.pub4
Основные положения
Частота заболеваемости корью значительно варьируется в зависимости от уровня вакцинации населения.
Корь является чрезвычайно заразной, развиваясь в более чем 90% случаев после контакта с источником заражения.
Данное заболевание становится причиной примерно 134000 смертей в год, главным образом, у детей в неблагополучных с медицинской точки зрения районах; пневмония является частой причиной, в то время как энцефалит менее распространен.
Лечение является преимущественно поддерживающим, однако дети также должны получать добавку витамина А.
Всеобщая вакцинация детей обязательна, если нет противопоказаний (напр. рак в активной фазе, использование иммунодепрессоров или ВИЧ-инфекция с острой иммунной недостаточностью).
Следует осуществлять вторичную профилактику для лиц, предрасположенных к инфицированию в течение 3 дней с момента контакта с источником заражения; также следует использовать вакцину при отсутствии противопоказаний, в противном случае, дается иммунноглобулин.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
CDC: Measles Cases and Outbreaks statistics
