Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation

Почечно-клеточный рак

(Аденокарцинома почек)

Авторы:Thenappan Chandrasekar, MD, University of California, Davis
Проверено/пересмотрено окт. 2023
Вид

Почечно-клеточный рак является наиболее частым видом рака почки. Симптомы могут включать гематурию, боль в боковых отделах живота, пальпируемое образование и лихорадку неясного генеза (ЛНГ). Тем не менее, симптомы часто отсутствуют, поэтому диагноз обычно подозревают на основании случайных находок. Диагноз подтверждают при помощи КТ или МРТ, иногда с помощью биопсии. Лечение включает хирургическое пособие в ранних стадиях опухолевого процесса и таргетную, экспериментальную или паллиативную терапию в поздних стадиях.

ПКР, представленный аденокарциномой, составляет 90–95% первичных злокачественных новообразований почки. Более редкие первичные опухоли почки включают переходноклеточный рак, опухоль Вильмса (чаще всего у детей) и саркому.

В США ежегодно возникает примерно 81 800 случаев ПКР и других опухолей почек и 14 890 смертей от них (по данным за 2023 год) (1). ПКР чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (соотношение частоты мужчины/женщины около 2:1). Диагноз ПКК обычно ставится людям в возрасте от 65 до 74 лет. Выделяют следующие факторы риска:

ПКР может приводить к образованию тромба в почечной вене, который иногда распространяется на нижнюю полую вену. Инвазия опухоли в стенку вены наблюдается редко. Наиболее часто ПКР метастазирует в лимфатические узлы, легкие, надпочечники, печень, головной мозг и кости.

Общие справочные материалы

  1. 1. American Cancer Society: Key statistics about kidney cancer. По состоянию на 10 сентября 2023 года.

Признаки и симптомы рака почки

Симптомы обычно отсутствуют до поздних стадий, когда опухоль уже может стать большой и метастатической. Макро- или микрогематурия является наиболее частым проявлением заболевания, с последующей болью в боковых отделах живота, лихорадкой неясного генеза и наличием пальпируемого образования. Другие неспецифические симптомы могут включать утомляемость, потерю веса и раннее насыщение. Иногда развивается гипертензия вследствие сегментарной ишемии или сдавление почечной ножки. Паранеопластические проявления наблюдаются у 20% больных. Вследствие повышения активности эритропоэтина может развиться полицитемия. Однако может иметь место и анемия. Часто встречается гиперкальциемия, которая требует лечения. Могут также развиваться тромбоцитоз, кахексия или вторичный амилоидоз.

Диагностика рака почки

  • КТ с контрастным препаратом или МРТ

Наиболее часто образование почки выявляют случайно при проведении визуализирующего исследования органов брюшной полости или позвоночника (например КТ, ультразвукового исследования, МРТ) по поводу других заболеваний. В других случаях диагноз заподозривают клинически и подтверждают при КТ органов брюшной полости до и после введения контрастного препарата или с помощью МРТ. (См. Визуализационные методы исследования мочеполовой системы.) Наличие образования почки, накапливающего контрастный препарат, значимо свидетельствует в пользу почечно-клеточного рака (ПКР). КТ и МРТ также предоставляют информацию о местном распространении и вовлечении лимфатических узлов и вен. МРТ предоставляет наиболее полную информацию о распространении опухоли в почечную вену и нижнюю полую вену, в связи с чем заменило метод каваграфии. Ультразвуковое исследование и внутривенная урография могут визуализировать образование, но дают меньше информации о его характеристиках и распространении процесса по сравнению с КТ и МРТ.

Часто при лучевых методах исследования возможно отличить доброкачественные образования от злокачественных, но иногда для верификации диагноза требуется биопсия или операция. При двусмысленности результатов пункционная биопсия не обладает достаточной чувствительностью; она рекомендуется только в тех случаях, когда диагноз повлияет на выбор лечения, например, при наличии инфильтративной клинической картины вместо дискретного образования, когда опухоль почки может быть метастазом из другого известного рака, или иногда для подтверждения диагноза до химиотерапии или системной терапии для метастатических почечных образований.

Перед оперативным лечением используют трехмерную КТ, КТ-ангиографию или МР-ангио-графию, особенно если планируется органосохраняющее лечение с целью определения природы ПКР, более точной оценки числа почечных артерий и описание сосудистой анатомии почки. (См. Визуализационные методы исследования мочеполовой системы.) Эти визуализирующие методики заменили аортографию и селективную почечную артериографию.

Очень важно проведение рентгенографии грудной клетки и печёночных тестов. При обнаружении патологических признаков на рентгенограммах грудной клетки выполняют КТ грудной клетки. Если повышен уровень щелочной фосфатазы, требуется сканирование костей. Определяются уровни электролитов в сыворотке, азота мочевины в крови (АМК), креатинина и кальция. Уровень мочевины и креатинина обычно не изменяется, кроме случаев наличия двустороннего процесса в почках.

ПЭТ/КТ с фтордезоксиглюкозой (ФДГ) не проводится в рутинном порядке при большинстве первичных ПКК, однако она может быть полезна для проведения предоперационного стадирования при опухолях высокого риска и для оценки реакции на системную терапию при метастатическом заболевании. Новый препарат для ПЭТ-визуализации, цирконий-89 (89Zr)-дефероксамин (DFO)-гирентуксимаб, с высокой чувствительностью и специфичностью может идентифицировать светлоклеточную почечно-клеточную карциному (скПКК) (1).

Стадирование

Информация, получаемая при клиническом обследовании, позволяет провести предварительное стадирование. С целью достижения большей точности система TNM (опухоль, лимфатические узлы, метастазы) была улучшена (см. таблицы Стадирование почечно-клеточного рака по AJCC/TNM и Определение TNM для почечно-клеточного рака). На момент диагноза в 45% случаев ПКР является локализованным, в 33% местнораспространенным и у 25% пациентов метастатическим.

Таблица
Таблица
Таблица
Таблица

Справочные материалы по диагностике

  1. 1. Roussel E, Capitanio U, Kutikov A, et al: Novel imaging methods for renal mass characterization: A collaborative review. Eur Urol 81(5):476-488, 2022. doi: 10.1016/j.eururo.2022.01.040

Лечение рака почки

  • При ранней почечно-клеточной карциноме (ПКР) - хирургическое лечение, активное наблюдение или термическая абляция

  • При поздних стадиях ПКР – паллиативное или экспериментальное лечение

Радикальное лечение

Радикальная нефрэктомия (удаление почки, периренального жира, фасции Героты +/- ипсилатеральной части надпочечников) является стандартным лечением для локализованного ПКР и обеспечивает разумные шансы на излечение. Результаты открытых или минимально инвазивных процедур сопоставимы; восстановление, как правило, легче после минимально инвазивных роцедур. Нефроносохраняющая хирургия (частичная нефрэктомия) возможна и подходит для многих пациентов. Частичная нефрэктомия набирает популярность, поскольку она приводит к более низкой вероятности хронической болезни почек, чем радикальная нефрэктомия. Она является стандартом лечения опухолей стадии T1a (cT1a, < 4 см) и должна рассматриваться у пациентов с опухолями стадий T1b или T2 и с абсолютными показаниями для сохранения нефрона (например, двусторонние почечные образования, ХБП, солитарная почка). Радикальная нефрэктомия должна рассматриваться у пациентов с нормальной контралатеральной почкой, нормальной функцией почек и в большей степени прогрессирующими первичными опухолями (стадии cT1b-cT4).

Нехирургическое разрушение почечных опухолей путем замораживания (криохирургия) или тепловой энергии (радиочастотная абляция), часто чрескожное, следует рассматривать при опухолях размером менее 3 см. При небольших образованиях в почках как вариант лечения первой линии нужно рассматривать активное наблюдение (с отсроченным вмешательством), особенно если активное лечение представляет риск и/или у пациентов имеются значительные сопутствующие заболевания. Принятие решения о лечении является сложным и многофакторным процессом и обычно включает в себя совместное принятие решений (1).

При опухолях, распространяющихся на почечную вену и нижнюю полую вену, операция может носить радикальный характер при условии отсутствия лимфатических и отдаленных метастазов.

Если поражены обе почки, при технической возможности резекция с обеих сторон предпочтительнее двусторонней радикальной нефрэктомии.

Адъювантное применение таргетной терапии после операции не смогло продлить выживаемость в многочисленных клинических испытаниях, однако улучшение показателей безрецидивной выживаемости, наблюдаемое у пациентов, принимающих сунитиниб адъювантно, в исследовании S-TRAC, привело к одобрению его применения после резекции пациентами высокого риска (2). Его использование было ограниченно. В исследовании KEYNOTE-564 (3) было продемонстрировано значительное увеличение безрецидивной выживаемости у пациентов, получавших пембролизумаб в качестве адъювантной терапии для пациентов с высоким риском рецидива, у которых ПКР лечили хирургически.

Паллиативное лечение

Паллиативное лечение может включать нефрэктомию, эмболизацию опухоли, наружную лучевую терапию и системную терапию. Резекция метастазов является паллиативной опцией, которая продлевает жизнь некоторым больным при наличии небольшого количества метастазов, в особенности пациентам с большим временным интервалом между первичным лечением (нефрэктомией) и развитием метастазов. Хотя метастатический ПКР обычно рассматривается как устойчивый к лучевой терапии, последняя может быть эффективной в паллиативном лечении, когда ПКР имеет олигометастатическую форму и метастазирует, в частности в кость

Системная терапия является основой лечения пациентов с метастатическим ПКР. Лекарственная терапия уменьшает размер опухоли и продлевает жизнь. Около 10–20% больных отвечают на лечение интерфероном альфа-2b или ИЛ-2, хотя долгое время ответ сохраняется у менее чем у 5% больных. При поздних стадиях опухолевого процесса много таргетных препаратов доказали свою эффективность: сунитиниб, сорафениб, бевацизумаб, пазопаниб, кабозантиниб, акситиниб и ленватиниб (ингибиторы тирозинкиназы), а также темсиролимуса и эверолимуса, которые ингибируют мишень рапамицина у млекопитающих (mTOR).

Тем не менее, новейшими доступными методами системного лечения метастатического ПКР являются ингибиторы иммунных контрольных точек (ICI). Эти моноклональные антитела против PD-1 или PD-L1 работают, блокируя взаимодействие PD-1/PD-L1 между опухолевыми клетками и инфильтрирующими опухоль Т-клетками и, таким образом, блокируя PD-1-опосредованное ингибирование иммунного ответа, включая противоопухолевый иммунный ответ. При благоприятном прогнозе и промежуточном или низком уровне риска ПКР лечением первой линии является комбинированная терапия (ICI +/- таргетная терапия, химиотерапия или 2-ая ICI). Комбинации включают акситиниб + пембролизумаб, кабозантиниб + ниволумаб, левантиниб + пембролизумаб и ипилимумаб + ниволумаб.

Использование других методов лечения остается экспериментальным. Они включают трансплантацию стволовых клеток, другие интерлейкины, антиангиогенную терапию (талидомид) и вакцинотерапию. Обычные химиопрепараты в отдельности или в сочетании, а также прогестогены неэффективны.

Циторедуктивная нефрэктомия перед началом системной терапии в настоящее время является спорной, так как результаты III фазы рандомизированного клинического исследования CARMENA (клиническое исследование для оценки важности нефрэктомии), сравнивающее циторедуктивную нефрэктомию с последующей терапией сунитинибом и одним сунитинибом, показало, что выживаемость не ухудшается при лечении одним сунитинибом (4); однако это исследование было подвергнуто критике за подбор пациентов (в него были включены пациенты с низким риском и минимальным количеством пациентов с промежуточным риском).

В настоящее время рекомендуется рассмотреть возможность циторедуктивной нефрэктомии у пациентов с любым из следующих критериев:

  • Основная часть опухоли расположена в почках

  • Симптоматическое кровотечение или боль в области первичной опухоли

  • Наличие паранеопластической опухоли

  • Превосходное общее состояние при нормальном функционировании контралатеральной почки

Углубление знаний о генетических подтипах ПКР приводит к разработке более конкретных рекомендаций в тактике лечения.

Справочные материалы по лечению

  1. 1. Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass. Eur Urol 80(5):575-588, 2021. doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021

  2. 2. Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 8;375(23):2246-2254, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1611406

  3. 3. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. N Engl J Med 385(8):683-694, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2106391

  4. 4. Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. N Eng J Med 379:417-427, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1803675

Прогноз при раке почки

Показатели пятилетней выживаемости (1) находятся в диапазоне примерно от 81% для пациентов с первой стадией по классификации Американского объединенного комитета по онкологическим заболеваниям (AJCC) (T1 N0 M0) до 8% для пациентов с четвертой стадией (T4 или M1) (1). Прогноз плохой для больных с метастатическим или рецидивным почечно-клеточным раком (ПКР), т.к. лечение обычно неэффективно в плане радикальности, однако может иметь существенное значение в рамках паллиативной помощи.

Справочные материалы по прогнозу

  1. 1. American Cancer Society, Cancer Statistics Center: Kidney and renal pelvis at a glance. По состоянию на 29 сентября 2023 года.

Основные положения

  • ПКР, представленный аденокарциномой, составляет 90–95% первичных злокачественных новообразований почки.

  • Симптомы (чаще макро- или микрогематурия), как правило, не развиваются до тех пор, пока опухоль не достигает больших размеров или до появления метастазов, поэтому зачастую являются случайным открытием.

  • Диагностику ПКР проводят с помощью МРТ или КТ с контрастным усилением, а для оценки стадирования выполняют рентгенографию грудной клетки и анализы крови (включая печеночные тесты).

  • Лечение большинства локализованных ПКР осуществляется с помощью хирургического вмешательства, активного наблюдения или термической абляции.

  • Лечение поздних стадий ПКР проводится при помощи комбинированной иммунотерапии, таргетной лекарственной терапии, интерферона альфа-2b или ИЛ-2, паллиативной лучевой терапии и/или хирургии

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS