Потенциально опасные для себя и окружающих людей действия являются характерными для пациентов с деменцией и служат первичной причиной для привлечения домашнего сестринского ухода в 50% случаев. Деструктивные действия таких больных включают бродяжничество, беспокойство, крикливость, драчливость, отказ от лечения, сопротивление персоналу, бессонницу и плаксивость. Поведенческие и психические нарушения, сопровождающие деменцию, недостаточно изучены, в связи с чем подходы к их коррекции также не разработаны.
Мнения о том, какие действия пациента могут быть отнесены к поведенческим нарушениям, в значительной степени субъективны. Толерантность (какие действия ухаживающие лица могут терпеть) зависит в определенной степени от условий жизни пациента, в частности их безопасности. К примеру, бродяжничество может быть терпимо, если пациент проживает в безопасных условиях (когда имеются замки и сигнализация на всех дверях и воротах в доме), однако если пациент покидает приют или больницу, бродяжничество может быть неприемлемым, поскольку может беспокоить других пациентов или быть помехой для деятельности учреждения.
Многие поведенческие нарушения (в том числе, бродяжничество, повторяющиеся вопросы, отсутствие взаимопонимания) менее тяжелы для окружающих в дневное время. Объясняется ли сообщаемое усиление выраженности поведенческих нарушений в вечернее время снижением толерантности ухаживающих лиц или это истинные колебания поведения в течение суток, в настоящее время неизвестно. В приютах у 12–14% пациентов с деменцией отмечается больше поведенческих нарушений в вечернее время, чем в течение дня.
(См. также Обзор делирии и деменции и Деменция).
Этиология
Нарушения поведения и психики могут быть результатом таких функциональных изменений, связанных с деменцией, как:
Снижение способности контролировать недопустимое поведение (например, пациент может раздеваться в общественных местах)
Неверное толкование зрительных и слуховых сигналов (например, пациенты могут отказываться от приема лекарств, которые они воспринимают как отраву)
Снижение краткосрочной памяти (например, пациент повторно просит вещь, которую он уже получил)
Снижение или утрата способности выражать свои потребности (например, пациенты бродяжничают, поскольку чувствуют себя одинокими, напуганы или ищут кого-либо или что-либо)
Пациенты с деменцией часто плохо адаптируются к установленному режиму пребывания в учреждении. Это объясняется тем, что время для приема пищи, отхода ко сну или осуществления туалета не является индивидуальным. У многих пожилых пациентов с деменцией поведенческие и психологические симптомы возникают либо усугубляются при перемещении в ограничивающие незнакомые условия.
Физические факторы (например, боль, затруднения дыхания, задержка мочи, запор, жестокое обращение) могут приводить к усугублению поведенческих и психических нарушений отчасти в связи с тем, что пациенты не могут адекватно общаться с окружающими, не понимая сути проблемы. Это также может приводить к развитию делирия, а делирий, накладываясь на имеющуюся деменцию, может усугублять поведенческие симптомы.
Обследование
Характеристика нарушений поведения (например, при помощи опросника для оценки возбуждения Коген–Мансфилд)
Регистрация специфичного поведения
Оценка сопутствующих депрессии и психозов
Лучшим подходом является классификация и конкретная характеристика нарушений поведения, чем общее обозначение их таким термином, как «поведенческая ажитация», который объединяет слишком много понятий. Часто применяется опросник для оценки возбуждения Коген–Мансфилд (Cohen-Mansfield Agitation Inventory), который выделяет следующие типы поведенческих нарушений:
физически агрессивное: например, удары, толчки, пинания, укусы, царапание или хватание людей или предметов;
физически неагрессивное: например, неправильное обращение с предметами, укрывание вещей, одевание или раздевание неподобающим образом, перемещение с места на место, неусидчивое поведение, повторение жестов или предложений, попытки уйти куда-либо;
вербально агрессивное: например, сквернословие, воспроизведение странных звуков, крик, вспыльчивое поведение;
вербально неагрессивное: например, предъявление жалоб, подвывание, постоянное требование внимания к себе, неприязнь ко всему, прерывание со значимыми или незначимыми замечаниями, негативизм, надменное поведение
Регистрации подлежит следующая информация:
Специфичное поведение
Провоцирующие события (например, питание, туалет, прием лекарств, посещения)
Время начала и разрешения поведения
Эта информация помогает идентифировать изменения паттерна или интенсивности поведения и упрощает планирование ведения больного.
Если поведение изменилось, следует провести обследование пациента для исключения соматических нарушений и жестокого обращения с ним; в то же время необходимо учитывать факторы изменения окружающей обстановки (в том числе, смена сиделки), поскольку именно они могут являться первопричиной изменений в поведении больного, а не истинные изменения в его состоянии.
Депрессия, часто наблюдающаяся у больных с деменцией, также может оказывать влияние на его поведение. Она может впервые манифестировать внезапными когнитивными нарушениями, пониженным аппетитом, изменениями в настроении, нарушениями сна (часто повышенной сонливостью), отчуждением, пониженной активностью, выкрикиванием бранных слов, разговорами о смерти, раздражительностью или психозом, или дригими внезапными изменениями в поведении. Часто, первыми на появление депрессии обращают внимание члены семьи.
Психотическое поведение также должно быть идентифицировано, потому что курация в этом случае отличается. Наличие бреда и галлюцинаций указывает на психоз. Бред и галлюцинации должны быть отдифференцированы от дезориентации, состояния тревожности и неправильного понимания, которые являются обычными для пациентов с деменцией
Бред без паранойи может быть спутан с дезориентацией, однако бред, как правило, фиксирован (например, приют пациент постоянно называет тюрьмой), а дезориентация варьирует (например, приют пациент называет то тюрьмой, то рестораном, то домом).
Галлюцинации возникают без наличия каких-либо зрительных стимулов; их необходимо отличать от иллюзий, при которых имеет место неверное восприятие реально существующих предметов (например, звука от мобильного телефона, пейджера).
Лечение
Меры по обустройству окружающей обстановки и предоставление поддержки людям, обеспечивающим уход за больными
Лекарственные препараты только при необходимости
Лечение поведенческих и психологических симптомов деменции является спорным и недостаточно изучено. Предпочтительными являются поддерживающие мероприятия, однако применяется и лекарственная терапия.
Меры по изменению окружающей среды
Окружающая пациента обстановка должна быть безопасной и приемлемой для его поведения, исключающей возможность повреждения. Для пациентов, склонных к бродяжничеству, необходимо создать подсказки, ориентируясь на которые они смогут найти дорогу обратно, также следует оборудовать двери замками или системой сигнализации. Гибкость режима сна и бодрствования, организация места для сна могут помочь пациентам с бессонницей.
Мероприятия, используемые при лечении деменции, обычно также помогают минимизировать поведенческие нарушения:
Обеспечение подсказками для ориентировки во времени и пространстве
Объяснение необходимости постороннего ухода до его начала
Поощрение физической активности
Если учреждение не может обеспечить соответствующие условия для конкретного пациента, перевод пациента в такое отделение, которое может обеспечить более подходящую среду, может быть предпочтительным для приема лекарственных препаратов.
Помощь ухаживающим
Обеспечение поддержки ухаживающего имеет решающее значение.
Обучение тому, как деменция приводит к появлению поведенческих и психических нарушений и как следует реагировать на эти нарушения, может помочь членам семьи и ухаживающим лицам обеспечить уход и лучше справляться с пациентами.
Обучение, как управлять стрессовой ситуацией, которая может оказаться довольно тяжелой, является необходимым условием. При неэффективности самопомощи необходимо направить ухаживающее лицо для получения специализированной помощи, при ее доступности (например, в группы поддержки лиц, осуществляющих уход за больными людьми).
Члены семьи, осуществляющие уход за пациентом, должны наблюдаться на предмет возникновения депрессии, которая, как правило, развивается у половины из них. В случае депрессии следует незамедлительно начать ее лечение.
Применение медикаментов
Лекарственные средства для улучшения когнитивных функций (такие, как ингибиторы холинэстеразы) могут также быть эффективными в отношении поведенческих и психических расстройств у пациентов с деменцией. В то же время препараты, влияющие непосредственно на поведение (например, нейролептики), назначают только в случае безуспешности иных мероприятий. Необходимость продолжения лекарственной терапии следует оценивать как минимум ежемесячно. Выбор лекарственных средств должен производиться с целью коррекции наиболее стойких поведенческих нарушений.
Антидепрессанты, преимущественно из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), необходимо назначать только пациентам с симптомами депрессии.
Нейролептики
Нейролептики часто применяются несмотря на то, что их эффективность выявлена только у пациентов с психотическими нарушениями. У других пациентов вряд ли можно рассчитывать на успех, но весьма вероятно развитие побочных эффектов, особенно экстрапирамидных симптомов. Может развиваться тардивная дискинезия или дистония. Зачастую эти нарушения не уменьшаются даже при снижении дозы или при полной отмене препарата.
Выбор нейролептика зависит от его относительной токсичности. Среди широко распространенных нейролептиков галоперидол обладает относительно невыраженным седативным действием и оказывает слабый холиноблокирующий эффект, однако чаще вызывает экстрапирамидные нарушения; тиоридазин и тиотиксен (в РФ не зарегистрирован) в меньшей степени способствуют развитию экстрапирамидных симптомов, но обладают более выраженным седативным действием и более существенными холиноблокирующими эффектами, чем галоперидол.
Нейролептики второго поколения (атипичные нейролептики) (например, оланзапин, кветиапин, рисперидон) обладают минимальным холиноблокирующим действием и вызывают меньше экстрапирамидных нарушений, чем типичные нейролептики, однако применение этих лекарственных средств в течение продолжительного времени может вызывать увеличение массы тела и гиперлипидемию, а также повышать риск развития диабета 2 типа. У пожилых больных с обусловленным деменцией психозом эти препараты могут повысить риск инсульта и летального исхода.
При назначении нейролептиков их дозы необходимо оставлять минимальными (например, оланзапин 2,5–15 мг перорально 1 раз в день; рисперидон – 0,5–3 мг перорально каждые 12 часов; галоперидол – 0,5–1,0 мг перорально, внутривенно или внутримышечно 2 раза в день или при необходимости) для максимально короткого периода лечения.
Дополнительная медикаментозная терапия
Противосудорожные препараты, в частности соли вальпроевой кислоты, могут быть эффективны для лечения импульсивных расстройств поведения.
Седативные средства (например, краткодействующие бензодиазепины, такие как лоразепам по 0,5 мг перорально каждые 12 часов при необходимости) иногда применяются в течение короткого периода времени для облегчения ситуационно обусловленной тревожности, однако они не могут быть рекомендованы для длительного приема.
Основные положения
Что представляет собой деструктивное поведение является субъективной и переменной точкой зрения, но поведенческие расстройства являются причиной около 50% среди всех поступающих в дома престарелых.
Поведение часто ухудшается, когда пациенты оказываются вне пределов привычной домашней обстановки.
Поведенческие нарушения могут быть вызваны физическими проблемами, которые пациент не может выразить.
Следует классифицировать нарушения поведения, используя опросник типов возбуждения Коэн-Мэнсфилда.
Распознавание первых знаков депрессии, таких, как внезапное изменение когнитивных функций, пониженный аппетит, изменения в настроении, нарушения сна (часто повышенную сонливость), отчуждение, пониженную активность, выкрикивание бранных слов, разговоры о смерти, и резкую раздражительность или психотическое расстройство.
Лечение подразумевает использование мероприятий по коррекции окружающей обстановки, избегая использование лекарственных препаратов, когда это возможно.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
BPSD Algorithm: Данный инструмент предназначен для обеспечения оказания междисциплинарной медицинской помощи, основанной на доказательствах пациентам с поведенческими и психологическими симптомами, вызванными деменцией. Он содержит рекомендации по оценке и использованию лекарственных средств, а также блок-схему.
