Мигрень

Мигрень – наиболее частая причина рецидивирующей головной боли умеренной и выраженной интенсивности; в США распространенность данной патологии за 1 год составляет 18% у женщин, 6% у мужчин (1). Начинается мигрень обычно в молодом возрасте, в последующем с годами меняется степень ее интенсивности; после 50 лет заболевание часто регрессирует. В некоторых исследованиях показана наследственная предрасположенность к развитию мигрени.

Есть данные, что мигрень часто развивается после легкой черепно-мозговой травмы (2, 3).

Считается, что мигрень является нейрососудистым болевым синдромом, при котором происходит изменение функциональной активации ЦНС (активация ядер ствола головного мозга, гипервозбудимость, а затем распространяющееся угнетение коры головного мозга) и вовлечение в процесс нейроваскулярного комплекса тройничного нерва (высвобождение нейропептидов [например, CGRP] приводит к болезненному воспалению сосудов черепа и твердой мозговой оболочки).

Выявлено большое число факторов, которые могут спровоцировать приступ мигрени, например (1):

• Употребление красного вина

• Нерегулярное питание

• Сильные раздражители (например, мерцающий свет, сильные запахи)

• Изменения погоды

• Депривация сна

• Стресс

• Гормональные факторы, особенно связанные с менструацией

• Некоторые пищевые продукты

Продукты-триггеры у разных людей отличаются.

В некоторых случаях приступ мигрени или ухудшение ее течения может быть вызвано травмой головы, болью в шее или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Колебания уровня эстрогена также являются возможным триггерным фактором. У многих пациенток дебют мигрени совпадает с менархе, тяжелые приступы развиваются во время менструаций (т.н. менструальная мигрень), а во время менопаузы наступает ухудшение. У большинства женщин во время беременности отмечается ремиссия мигреней (хотя в некоторых случаях происходит ухудшение, в течение 1-го или 2-го триместра беременности); они усугубляются после рождения ребенка, когда уровень эстрогена резко снижается.

Прием оральных контрацептивов и других гормональных препаратов иногда провоцирует или усиливает интенсивность приступов мигрени, а также является фактором риска развития инсульта у женщин, страдающих мигренью с аурой.

Семейная гемиплегическая мигрень – редкий подтип мигрени, который связан с дефектами генов, расположенных на 1-й, 2-й и 19-й хромосомах. Роль генетической составляющей при более распространенных формах мигрени в настоящее время изучается (2). В некоторых семьях проявления мигрени значительно варьируются, вызывая в первую очередь у одних членов семьи головную боль, у других – головокружение, гемиплегию или ауру. Эти данные свидетельствуют о том, что мигрень на самом деле может быть более генерализованным заболеванием, а не просто головной болью.

Часто предвещает приступы продромальный период (ощущение, что мигрень начинается). Продромальный период может включать смены настроения, боли в шее, тягу к конкретной пище, потерю аппетита, тошноту или сочетание этих симптомов.

Примерно у 25% пациентов отмечаются предвестники, предшествующие приступам. Ауры являют собой преходящие неврологические нарушения, которые могут влиять на чувствительность, равновесие, координацию движений, речь или зрение; они длятся от нескольких минут до часа. После начала эпизода головной боли аура может сохраняться. Чаще всего при аурах развиваются зрительные нарушения (вспышки света, дуги мерцающих огней, яркие зигзаги, скотомы). Парестезии и онемение (обычно начинающиеся в кисти и затем переходящие на руку и лицо на той же стороне тела), нарушения речи и преходящая дисфункция ствола головного мозга (проявляющаяся атаксией, спутанностью сознания или даже оглушением) встречаются реже, чем зрительные ауры. У некоторых пациентов аура развивается практически на фоне отсутствия или незначительной головной боли.

Интенсивность головной боли варьирует от умеренной до тяжелой, приступы длятся от 4 часов до нескольких дней, с регрессом в типичных случаях после сна. Чаще всего боль односторонняя, однако может распространяться и на обе половины, имеет пульсирующий характер, наиболее распространенная локализация – лобно-височная область.

Однако при мигрени развивается не только головная боль. Она сопровождается целым рядом симптомов, таких как тошнота (иногда и рвота), фотофобия, фонофобия и осмофобия. Во время приступа пациенты жалуются на трудности концентрации внимания. Обычная физическая активность обычно усиливает интенсивность головных болей; именно поэтому, а также вследствие развития фото- и фонофобии пациенты предпочитают во время приступа находиться в темной комнате, с минимальным числом посторонних звуков. В тяжелых случаях приступы практически инвалидизируют пациентов, мешая им работать и нарушая семейную жизнь.

Частота и интенсивность приступов варьируют в широких пределах. У многих пациентов отмечается несколько типов головной боли, включая менее выраженные приступы, не сопровождающиеся тошнотой или фотофобией, которые могут напоминать головные боли напряжения, однако являются стертой формой мигрени.

• Сбор анамнеза и физикальное обследование

При постановке диагноза мигрени опираются на характерную симптоматику и отсутствие патологии при объективном обследовании, включающем в себя подробную оценку неврологического статуса.

Настораживющие особенности, на которые следует обратить внимание и которые свидетельствуют о наличии иной патологии (даже у пациентов с верифицированной мигренью), включают нижеследующее:

• Головная боль, которая достигает пика интенсивности в течение нескольких секунд (по типу «удара грома»)

• Дебют в возрасте старше 50 лет

• Приступы головной боли с нарастающей интенсивностью и/или частотой в течение нескольких недель и более

• Злокачественные новообразования в анамнезе (метастазы в головной мозг) или иммунодефицитное расстройство (например, ВИЧ-инфекция)

• Лихорадка, менингизм, изменение состояния сознания или их сочетание

• Сохраняющаяся очаговая неврологическая симптоматика

• Отек диска зрительного нерва

• Отчетливое изменение характера головных болей

У пациентов с характерной клинической картиной и отсутствием вышеупомянутых настораживающих признаков дополнительное обследование не требуется. При наличии "красных флагов" часто необходимо обследование, включая МРТ и в некоторых случаях люмбальную пункцию.

К наиболее частым диагностическим ошибкам можно отнести:

• Неучитывание того факта, что мигрень может вызывать двустороннюю боль, которую не всегда описывают как пульсирующую

• Ошибочная диагностика мигрени как синусной головной боли или чрезмерного напряжения глаз происходит потому, что автономные и визуальные симптомы мигрени отсутствуют.

• Предположение о том, что любой эпизод головной боли у пациента с верифицированной мигренью представляет собой приступ мигрени (головная боль по типу «удара грома» или изменение характера привычной головной боли может указывать на новую, потенциально серьезную патологию)

• Мигрень с аурой может быть ошибочно принята за транзиторную ишемическую атаку, особенно если аура возникает без головной боли, у пожилых людей;

• Диагностирование внезапной головной боли как мигрени, поскольку она проходит после приема триптана (прием триптанов облегчает головную боль и при субарахноидальном кровоизлиянии)

Некоторые редкие расстройства могут имитировать мигрень с аурой:

• Расслоение сонной или позвоночной артерии

• Церебральный васкулит

• Болезнь Моямоя

• CADASIL (церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией)

• синдром MELAS (митохондриальная энцефаломиопатия, лактоацидоз и приступы, похо­жие на инсульт)

Лечение мигрени может включать следующие подходы (1, 2):

• Устранение очевидных триггеров

• Методы релаксации, йога или поведенческие вмешательства

• При невыраженных приступах – парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

• Для купирования острых приступов могут использоваться триптаны, лазмидитан, гепанты (низкомолекулярные антагонисты рецепторов кальцитонин-ген-связанного пептида [CGRP]) или дигидроэрготамин плюс антагонист дофамина в качестве противорвотного средства.

• Нейромодулирующие устройства для лечения острого приступа и профилактики

Детальное разъяснение пациентам особенностей такого расстройства, как мигрень, помогает им понять, что, несмотря на неизлечимость данной патологии, существует возможность ее контролировать, что побуждает пациентов принимать более активное участие в лечении.

Пациенту советуют вести дневник головной боли, в котором следует отмечать число и время начала приступов, провоцирующие факторы и реакцию на лекарственные препараты. Выявленные провоцирующие факторы по возможности устраняют. Однако триггеры часто переоцениваются, и их следует ограничивать в разумных пределах; исключение всех возможных триггеров может быть чрезмерным и привести к ненужным жизненным ограничениям.

Выбор препаратов, используемых для лечения острой мигрени, зависит от частоты, продолжительности и тяжести приступов. Могут использоваться анальгетики, противорвотные средства, триптаны, лазмидитан, гепанты или дигидроэрготамин (3). Если пациенты хотят избежать медикаментозного лечения или в случае, когда медикаментозное лечение оказалось неэффективным, для купирования острых приступов и/или их профилактики иногда можно прибегнуть к нейромодулирующей терапии.

Пациенты, которые часто (например, > 2 дней в неделю) используют медикаменты для лечения острых приступов мигрени (в частности, анальгетики, содержащие бутальбитал, триптаны, эрготамин или опиоиды), должны лечиться профилактическими препаратами от мигрени в сочетании с программой прекращения чрезмерного употребления анальгетиков.

Клиницисты иногда рекомендуют использование поведенческой психотерапии (биологическая обратная связь, управление стрессовыми ситуациями, психотерапия) в ситуациях, когда главной причиной возникновения головной боли является стресс, а также при чрезмерном употреблении анальгетиков.

Йога может уменьшить частоту и интенсивность головной боли; она повышает вагусный тонус и уменьшает симпатический, улучшая тем самым вегетативный баланс сердца. Релаксационные техники могут уменьшить активность симпатической нервной системы, уменьшить мышечное напряжение и изменить активность мозговых волн.

У некоторых пациентов приступы мигрени бывают нечасто и вполне переносимы. У других мигрень протекает как изнуряющий недуг, приводящий к частым эпизодам нетрудоспособности, утрате способности к продуктивной деятельности и значительному снижению качества жизни. В исследовании, проведенном на основе базы данных США (Национальное амбулаторное медицинское обследование больниц и Национальное обследование здоровья), мигрень была пятой по распространенности причиной обращения в отделение неотложной помощи, и 40 процентов взрослых с мигренью были безработными и находились в неблагоприятном экономическом положении (1).

Ежедневное профилактическое лечение является оправданным, когда частая мигрень мешает повседневной активности, несмотря на лечение в остром периоде. Некоторые специалисты считают онаботулинотоксин A препаратом выбора.

Пациентам, которые часто используют анальгетические препараты (например, чаще 2 раз в неделю), в особенности при головных болях, вызванных чрезмерным использованием лекарственных средств, профилактическое лечение необходимо сочетать с мероприятиями, направленными на прекращение чрезмерного применения анальгетиков. Выбор препарата может основываться на сопутствующей патологии

• Амитриптилин в дозировке на ночь для пациентов с бессонницей

• Бета-адреноблокаторы – у пациентов с тревожностью или ишемической болезнью сердца

• Топирамат, прием которого может снизить вес – пациентам с ожирением или пациентам, которые не желают набирать вес

• Моноклональные антитела (например, эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб), в случае, когда другие препараты показали свою неэффективность

• Гепанты можно использовать для профилактики мигрени (атогепант, римегепант).

Моноклональные антитела и гепанты, использующиеся для предотвращения мигрени, блокируют активацию кальцитонин-ген-родственного пептида (CGRP), который может провоцировать мигрень (1).

Также может быть эффективной нейромодуляторная терапия. Чрескожная стимуляция надглазничного нерва с помощью устройства, наложенного на лоб, позволяет сократить частоту мигреней (2). Транскраниальная магнитная стимуляция, осуществляемая с помощью устройства, помещаемого в районе затылочной кости черепа, показана для лечения острых приступов и превентивной терапии мигрени у подростков (≥ 12 лет) и взрослых.