Любая злокачественная опухоль может метастазировать в кость, но метастазы карцином встречаются наиболее часто, особенно тех, что возникают в следующих областях:
Рак предстательной железы у мужчин и рак молочной железы у женщин являются наиболее распространенными типами злокачественных новообразований. Рак легкого – наиболее частая причина смерти от злокачественной опухоли у лиц обоего пола. Рак молочной железы является наиболее частой злокачественной опухолью, метастазирующей в кость. Любая кость может быть поражена метастазами. Обычно метастазы не распространяются ниже середины предплечья и голени, но если метастазирование в эти отделы все же возникает, то источник метастазов чаще располагается в легких или в почках.
The American Cancer Society: Cancer Facts & Figures 2022 project that the incidence of breast cancer in females (287,850) will be higher than lung cancer incidence of males and females combined (236,740). Тем не менее смертность от рака легких, будь то мужчина (68 820) или женщина (61 360), будет выше, чем смертность от рака молочной железы у женщин (42 350) или рака простаты у мужчин (34 500). Опубликованные серии случаев ортопедического хирургического лечения метастатических поражений в онкологических центрах показывают, что рак молочной железы остается наиболее распространенным видом рака, требующим ортопедического вмешательства. Обычно пациентки с метастатическим раком молочной железы, получающие медикаментозное лечение, имеют дольшую выживаемость до того, как поддаются метастазированию в легкие, печень и головной мозг, по сравнению с другими метастатическими поражениями.
(См. также Обзор опухолей костей и суставов (Overview of Bone and Joint Tumors)).
Симптомы и признаки метастатических опухолей костей
Метастазы проявляются болями в костях, хотя могут некоторое время оставаться бессимптомными. Симптоматика костных метастазов может возникнуть раньше, чем клинические проявления первичной опухоли, или развиться у пациентов с установленным диагнозом злокачественного новообразования.
Диагностика метастаз костных опухолей
Рентгенография всей кости
Радионуклидное сканирование всех костей тела технецием-99m для выявления метастазов
современные методы визуализации (КТ, МРТ и/или ПЭТ-КТ всего тела для определенных целей)
Клиническое и инструментальное исследование для выявления первичной опухоли (если неизвестна)
Часто биопсия, если первичная опухоль не установлена после обследования
Метастатические костные опухоли следует исключить у всех пациентов с необъяснимыми болями в костях, особенно у больных имеющих:
выявленное злокачественное новообразование;
Боль или рентгенологические нарушения в более чем одном месте
признаки метастазов, обнаруженные при использовании методов визуализации
Рак простаты чаще бывает бластным, рак легкого – литическим, а рак молочной железы может быть бластным или литическим.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
КТ и особенно МРТ являются высокочувствительными методами для выявления определенных метастазов. При подозрении на метастазы обычно выполняют сцинтиграфию всего тела, которая не является достаточно чувствительным или специфическим методом. Сцинтиграфия более чувствительна для обнаружения ранних бессимптомных метастазов костей, чем стандартная рентгенография, и может использоваться для исследования всего тела. Изменения, которые выявляют при сцинтиграфии, обычно рассматривают как метастазы, если больной имеет установленную первичную злокачественную опухоль.
Метастазы следует заподозрить, если при сцинтиграфии выявляют множественные изменения. Хотя метастазы подозреваются у пациентов с известным видом рака и одиночным поражением кости, такое поражение может и не быть метастазом; таким образом, для подтверждения природы метастаза часто проводится пункционная биопсия поражения. В настоящее время при некоторых опухолях часто используется ПЭТ-КТ всего тела; она более специфична для костных метастазов, чем радионуклидное сканирование костей, и способна выявить многие экстраскелетные метастазы.
Обследование для выявления изначально неустановленного первичного рака у пациента с одним или несколькими костными поражениями включает в себя полный сбор анамнеза и физикальное обследование, КТ грудной клетки, брюшной полости и таза, маммографию у женщин, а также измерение простат-специфического антигена (ПСА) у мужчин. Такой подход позволяет выявить первичный рак в 85% случаев. В тех случаях, когда подозревают метастатическую опухоль, а первичную опухоль выявить не удается, показана биопсия кости. Иммуногистологическое исследование биоптата может дать ключ к установлению типа первичной опухоли. Иногда первичную опухоль не удается идентифицировать после проведения всех этих исследований, а также ПЭТ-КТ и любой назначенной эндоскопии.
У пациентов с переломами, особенно у пожилых людей, важно определить, является ли данный перелом патологическим по причине заболевания раком. Такой перелом следует заподозрить, если у пациента имеется известный первичный онкологический очаг. Однако перелом может быть первым проявлением рака в другом месте тела. Рентгенографическое изображение может иметь деструктивный характер, что предполагает наличие рака, но может иметь только незначительные аномалии, например, такие как точечные кальцификации, которые легко пропустить и которые могут быть единственными признаками, указывающими на наличие опухоли. Кроме того, хотя это и нетипично, поражение кости, которое считается причиной метастатического перелома, может быть переломом, вызванным первичной опухолью кости, такой как хондросаркома или остеосаркома. Атипичный (судя по возрасту пациента или рентгенографическому виду) деструктивный "метастатический" очаг поражение с переломом или без него, особенно с точечными кальцификатами, должен быть дифференцирован от редкой первичной опухоли кости с помощью хирурга-ортопеда-онколога или радиолога-ортопеда.
CAVALLINI JAMES/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Лечение метастаз костных опухолей
Обычно лучевая терапия при симптоматических или крупных или прогрессирующих опухолях
Хирургическое лечение для стабилизации кости в случае риска патологического перелома или резекция сильно пораженной кости (с реконструкцией сустава при необходимости)
Кифо- или вертебропластика при некоторых болезненных переломах позвоночника
Лечение метастатических опухолей костей зависит от вида пораженной ткани (типа ткани, специфичного для определенного органа). Чаще всего применяют лучевую терапию в сочетании с химиотерапией или гормональными препаратами. Лучевая терапия применяется при симптоматических поражениях, а также при более крупных поражениях, при прогрессировании которых существует риск возникновения болей, переломов и/или более сложной процедуры стабилизации. Раннее облучение (от одного сеанса 8 Гр до нескольких сеансов до 30 Гр) и бисфосфонаты (например, золедронат, памидронат) или денозумаб замедляют деструкцию костей. Некоторые опухоли лучше отвечают на лучевую терапию: например, бластные изменения простаты или рак молочной железы подавляются лучше, чем литические деструктивные изменения при раке легкого и почечной карциноме.
Деносумаб используется для блокирования лиганда рецептора-активатора ядерного фактора каппа-В (RANKL) с целью уменьшить прогрессирующее разрушение кости и, таким образом, лечить и предотвращать боль и/или патологические переломы вследствие метастазов из различных первичных форм рака. Иногда деносумаб показан для отсрочки развития скелетных метастазов. Он используется для уменьшения вероятности развития связанных с костной тканью метастатических поражений (например, лучевая терапия костей, репозиция надвигающегося или патологического перелома, импресионная травма спинного мозга или злокачественная гиперкальциемия) или для исключения необходимости дополнительной лучевой терапии.
При выраженной деструкции кости, создающей угрозу патологического перелома или после его развития, используют хирургические методы фиксации. ≥Если первичная опухоль была удалена и остаются только ограниченные метастатические очаги, особенно если метастатический очаг появляется через ≥ 1 год (и позже) после первичной опухоли, в отдельных случаях может быть эффективным хирургическое удаление этого очага в сочетании с лучевой и/или химиотерапией. Введение метилметакрилата в позвоночник (кифопластика или вертебропластика) уменьшает боль и стабилизирует компрессионные переломы, которые не сопровождаются эпидуральными мягкотканными образованиями.
Это изображение показывает костную деструкцию в проксимальном отделе бедренной кости вследствие метастазов, вторичных по отношению к почечно-клеточному раку. Локализация и степень деструкции кости делают риск перелома чрезвычайно высоким (неизбежный перелом).
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
На данном рентгеновском снимке показано обширное метастатическое литическое поражение медиального мыщелка бедренной кости с неизбежным переломом.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Это изображение показывает неудачное хирургическое лечение метастатического поражения молочной железы, требующее повторной операции.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Это изображение показывает костную деструкцию в проксимальном отделе бедренной кости вследствие метастазов, вторичных по отношению к почечно-клеточному раку. Локализация и степень деструкции кости делают риск перелома чрезвычайно высоким (неизбежный перелом).
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
На данном рентгеновском снимке показано обширное метастатическое литическое поражение медиального мыщелка бедренной кости с неизбежным переломом.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Это изображение показывает неудачное хирургическое лечение метастатического поражения молочной железы, требующее повторной операции.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Основные положения
Карциномы молочной железы, легкого, простаты, почек являются наиболее частым источником метастатических костных опухолей.
Костные метастазы следует подозревать у больных с известными злокачественными новообразованиями, когда боли появляются более чем в одном месте или когда при использовании методов визуализации выявляются признаки метастазов.
Биопсия кости необходима, если после клинического и рентгенологического исследований первичная опухоль не установлена.
Пациентам с установленным раком паренхиматозного органа и ограниченными поражениями костей может потребоваться пункционная биопсия для подтверждения метастазов и исключения наличия второй первичной опухоли.
Наиболее часто для замедления костной деструкции используют лучевую терапию, бисфосфонаты и ингибиторы RANKL (деносумаб).
При патологических переломах показано оперативное вмешательство, кифо- или вертебропластика.
