Любая злокачественная опухоль может метастазировать в кость, но чаще всего метастазы наблюдаются при карциномах, особенно исходящих из следующих солидных органов:
Рак предстательной железы у мужчин и рак молочной железы у женщин являются наиболее распространенными типами злокачественных новообразований. Рак легкого – наиболее частая причина смерти от злокачественной опухоли у лиц обоего пола. Рак молочной железы является наиболее частой злокачественной опухолью, метастазирующей в кость. Любая кость может быть поражена метастазами. Метастазы редко поражают кости дистальнее середины предплечья или голени, однако в случаях акральной локализации их наиболее частым источником являются опухоли лёгких или почек.
Американское онкологическое общество прогнозирует, что заболеваемость раком молочной железы у женщин (316 950) будет выше, чем заболеваемость раком легких у мужчин и женщин вместе взятых (124 730) (1). Тем не менее смертность от рака легких, будь то мужчина (64 190) или женщина (60 540), будет выше, чем смертность от рака молочной железы у женщин (42 170) или рака простаты у мужчин (35 770). Опубликованные серии случаев ортопедического хирургического лечения метастатических поражений в онкологических центрах показывают, что рак молочной железы остается наиболее распространенным видом рака, требующим ортопедического вмешательства (2). Обычно пациентки с метастатическим раком молочной железы, получающие медикаментозное лечение, имеют дольшую выживаемость до того, как поддаются метастазированию в легкие, печень и головной мозг, по сравнению с другими метастатическими поражениями.
References
1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2025. Accessed February 11, 2025.
2. Toma CD, Dominkus M, Nedelcu T, et al. Metastatic bone disease: a 36-year single centre trend-analysis of patients admitted to a tertiary orthopaedic surgical department. J Surg Oncol. 2007;96(5):404-410. doi:10.1002/jso.20787
Симптомы и признаки метастатических опухолей костей
Метастазы проявляются болями в костях, хотя могут некоторое время оставаться бессимптомными. Симптоматика костных метастазов может возникнуть раньше, чем клинические проявления первичной опухоли, или развиться у пациентов с установленным диагнозом злокачественного новообразования.
Диагностика метастатических опухолей костей неизвестного происхождения
Анамнез, физикальное обследование и лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический профиль, электрофорез белков сыворотки и мочи, простат-специфический антиген у мужчин)
Рентгенография всей кости
Расширенная визуализация (КТ грудной клетки/брюшной полости/таза)
Сканирование всего тела с использованием радионуклида технеция-99m для выявления других очагов метастазов
Биопсия для подтверждения происхождения первичной опухоли
Метастатические костные опухоли следует исключить у всех пациентов старше 40 лет с необъяснимыми болями в костях, особенно у больных, имеющих:
Известный анамнез онкологических заболеваний
Боль или рентгенологические нарушения в более чем одном месте
Признаки метастазов в другие локализации, обнаруженные при использовании методов визуализации
Рак простаты чаще бывает бластным, рак легкого – литическим, а рак молочной железы может быть бластным или литическим.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
При подозрении на метастазы обычно выполняют радионуклидное сканирование всего тела или ПЭТ/КТ. Сцинтиграфия костей или ПЭТ/КТ более чувствительны для обнаружения ранних бессимптомных метастазов костей, чем рентгенография, и могут использоваться для исследования всего тела. Изменения, которые выявляют при сцинтиграфии, обычно рассматривают как метастазы, если больной имеет установленную первичную злокачественную опухоль.
Метастазы следует заподозрить, если при сцинтиграфии костей или ПЭТ-сканировании выявляют множественные изменения. У пациентов с подтверждённым раком и одиночным костным поражением часто подозревают метастаз, однако это поражение может оказаться не метастазом, особенно если опухоль характеризовалась низкой степенью злокачественности или если наблюдался продолжительный период ремиссии. Таким образом, в таких случаях рекомендуется биопсия поражения для подтверждения диагноза метастаза.
Обследование для выявления изначально неустановленного первичного рака у пациента с одним или несколькими костными поражениями включает в себя полный сбор анамнеза и физикальное обследование, КТ грудной клетки/брюшной полости/таза и лабораторную оценку. Такой подход позволяет выявить первичный рак в 85% случаев (1). Диагноз, предполагаемый на основании оценки стадии заболевания, подтверждается биопсией кости, обычно кор-биопсией под контролем визуализации. Иммуногистологическое исследование биоптата может дать ключ к установлению типа первичной опухоли. Иногда первичная опухоль не выявляется даже после проведения этих исследований; в таких случаях проводят дополнительное обследование, включая ПЭТ/КТ и при необходимости — эндоскопию.
CAVALLINI JAMES/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Справочные материалы по диагностике
1. Rougraff BT, Kneisl JS, Simon MA. Skeletal metastases of unknown origin. A prospective study of a diagnostic strategy. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(9):1276-1281. doi:10.2106/00004623-199309000-00003
Лечение метастаз костных опухолей
Обычно лучевая терапия при симптоматических или крупных или прогрессирующих опухолях
Хирургическое лечение для стабилизации кости в случае риска патологического перелома или резекция сильно пораженной кости (с реконструкцией сустава при необходимости)
Кифо- или вертебропластика при некоторых болезненных переломах позвоночника
Лечение метастатических опухолей костей зависит от вида пораженной ткани (типа ткани, специфичного для определенного органа). Чаще всего применяют лучевую терапию в сочетании с химиотерапией или гормональными препаратами. Лучевая терапия применяется при симптоматических поражениях, а также при более крупных поражениях, при прогрессировании которых существует риск возникновения болей, переломов и/или более сложной процедуры стабилизации. Раннее применение лучевой терапии и препаратов, ингибирующих остеокласты (бисфосфонаты [например, золедронат] или деносумаб), замедляет разрушение костей. Некоторые опухоли лучше поддаются лечению с помощью лучевой терапии (например, рак молочной железы, предстательной железы и миелома), чем другие (например, рак лёгкого и почечно-клеточная карцинома). По этой причине при этих менее радиочувствительных гистологических типах часто применяется более агрессивное хирургическое лечение.
Если разрушение кости обширное, что приводит к надвигающемуся или фактическому патологическому перелому, может потребоваться хирургическая фиксация с помощью травматологических имплантатов или резекция и эндопротезная реконструкция для обеспечения стабилизации, уменьшения боли и поддержания качества жизни и независимости. В случаях, когда первичная опухоль удалена, а выявлено лишь ограниченное метастатическое поражение костей (особенно если метастазы появились спустя ≥ 1 года после основного лечения), блочная резекция в сочетании с лучевой терапией, химиотерапией или их комбинацией в редких случаях может иметь излечивающий эффект. Введение метилметакрилата в позвоночник (кифопластика или вертебропластика) уменьшает боль и стабилизирует компрессионные переломы, которые не сопровождаются эпидуральными мягкотканными образованиями. Аналогичные малоинвазивные хирургические методы быстро завоёвывают популярность в лечении метастатического поражения костей таза и конечностей.
Это изображение показывает костную деструкцию в проксимальном отделе бедренной кости вследствие метастазов, вторичных по отношению к почечно-клеточному раку. Локализация и степень деструкции кости делают риск перелома чрезвычайно высоким (неизбежный перелом).
Это изображение показывает костную деструкцию в проксимальном отделе бедренной кости вследствие метастазов, вторичных п
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
На этой рентгенограмме видно большое метастатическое литическое поражение медиального мыщелка бедренной кости с угрозой патологического перелома.
На этой рентгенограмме видно большое метастатическое литическое поражение медиального мыщелка бедренной кости с угрозой
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Это изображение показывает костную деструкцию в проксимальном отделе бедренной кости вследствие метастазов, вторичных по отношению к почечно-клеточному раку. Локализация и степень деструкции кости делают риск перелома чрезвычайно высоким (неизбежный перелом).
Это изображение показывает костную деструкцию в проксимальном отделе бедренной кости вследствие метастазов, вторичных п
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
На этой рентгенограмме видно большое метастатическое литическое поражение медиального мыщелка бедренной кости с угрозой патологического перелома.
На этой рентгенограмме видно большое метастатическое литическое поражение медиального мыщелка бедренной кости с угрозой
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Опухоли костей при множественной миеломе
Множественная миелома — наиболее распространённая первичная злокачественная опухоль костей, встречающаяся преимущественно у пожилых людей. Опухоль рассматривается как опухоль клеток костного мозга, а не первичная опухоль кости, так как имеет гемопоэтическое происхождение (см. также Множественная миелома). Даже если множественная миелома считается гематологической опухолью, выявленную аномалию скелета необходимо дифференцировать от других опухолей костей. Это новообразование, происходящее из плазматических клеток, характеризующееся их клональным ростом. Диагноз может быть установлен с помощью электрофореза белков сыворотки и мочи, при котором у подавляющего большинства пациентов выявляется моноклональный пик, связанный с избыточной выработкой иммуноглобулинов, обычно IgG, IgA или IgM. Диагноз затем подтверждается биопсией костного мозга.
Развитие и прогрессирование опухоли обычно мультицентрично. Однако, оно также может проявляться как изолированное поражение без системного вовлечения костного мозга, что называется плазмацитомой. В отличие от метастатического поражения костей, радионуклидное сканирование костей часто не позволяет выявить все очаги поражения, поэтому следует выполнять рентгенографию всего тела. Исследование скелета обычно показывает четко очерченные литические изменения ("пробитые пробойником" очаги) или диффузную деминерализацию.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Некоторые костные изменения хорошо поддаются лечению методом лучевой терапии.
Основные положения
Карциномы молочной железы, легкого, простаты, почек являются наиболее частым источником метастатических костных опухолей.
Костные метастазы следует подозревать у больных с известными злокачественными новообразованиями, когда боли появляются более чем в одном месте или когда при использовании методов визуализации выявляются признаки метастазов.
У пациентов с известной опухолью солидного органа и новым деструктивным поражением кости может потребоваться биопсия для подтверждения метастатического процесса и исключения наличия второй первичной опухоли.
Чаще всего для замедления разрушения костной ткани применяют лучевую терапию, бисфосфонаты и ингибиторы лиганда рецептора активатора ядерного фактора каппа-B (RANKL) (деносумаб).
Патологические переломы могут требовать хирургического лечения для фиксации или замещения повреждённого участка.
