Выполнение артроцентеза коленного сустава

• Диагностика причины синовиального выпота (например, инфекция, микрокристаллический артрит)

• Удаление синовиального выпота и/или инъекция лекарственных средств в рамках лечения и для облегчения боли

Абсолютные противопоказания

• Инфицирование кожи или более глубоких тканей в предполагаемом месте введения иглы

Если это возможно, следует выбрать для прокола другой, неинфицированный участок. Тем не менее остро воспаленные суставы, как правило, могут ощущаться и выглядеть горячими, болезненными и эритематозными, что имитирует внесуставную инфекцию и затрудняет поиск не вовлеченного в повреждение места введения. Может быть полезным ультразвуковое исследование; визуализация суставного выпота с помощью УЗИ может подтвердить решение о проведении артроцентеза, несмотря на окружающую эритему. ВНИМАНИЕ: если есть серьезные подозрения на инфекционный артрит, необходимо провести артроцентез несмотря на наличие эритемы или отрицательных результатов УЗИ, поскольку инфекционное поражение сустава не должно быть пропущено.

Относительные противопоказания

• Тяжелый геморрагический диатез, который может потребовать коррекции до проведения артроцентеза; обычная терапевтическая антикоагуляция не является противопоказанием (1, 2), особенно при подозрении на инфекцию

• Эндопротезированный сустав, предрасположенный к ятрогенной инфекции; артроцентез эндопротезированного сустава обычно должен выполнять хирург-ортопед

Осложнения редки и включают:

• Инфекцию

• Повреждение сухожилия, нерва или кровеносных сосудов (травматический разрыв)

• Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод, изопропиловый спирт), стерильная марля и перчатки

• Нестерильные впитывающие подстилки

• Раствор для местной анестезии (например, 1% раствор лидокаина, иглы 25-го-30-го калибра, шприц 3-5 мл)

• Для аспирации жидкости в суставе: 51-мм (2-дюймовая) игла 18 или 20 калибра и шприц объемом 20-60 мл

• При большом выпоте может потребоваться применение нескольких шприцев, а также кровоостанавливающего зажима или трехходового крана

• Соответствующие контейнеры для сбора жидкости для лабораторных исследований (например, общего анализа крови, общего анализа мочи, культуральных методов исследования)

• Для внутрисуставных терапевтических инъекций: шприц, содержащий глюкокортикоид (например, триамцинолона ацетонид 20–40 мг или метилпреднизолона ацетат 40–80 мг) и/или анестетик длительного действия (например, 0,25% бупивакаин), иглы 23–25-го калибра и гемостат для переключения шприцев, если это необходимо

• Стандартные меры предосторожности, включая использование стерильной техники, необходимы для предотвращения микробного загрязнения суставного пространства и аспирированной синовиальной жидкости.

• При использовании переднемедиального доступа игла вводится на 1-2 см медиальнее верхней половины или трети коленной чашечки. Подобный подход может использоваться и с датеральной стороны колена.

Обычно пунктируется верхний заворот коленного сустава

При пункции больной лежит на спине, разогнув ногу в коленном суставе. Игла 18-го или 20-го калибра, вводится антеромедиально под верхнюю половину или треть надколенника. Как вариант, иглу можно ввести латерально, прямо под верхний край надколенника (показано на рисунке).

• Положите пациента на спину на носилки с слегка согнутой ногой в колене, так, чтобы стопа лежала на носилках. Выровняйте стопу перпендикулярно полу.

• Проведите пальпацию коленного сустава для определения коленной чашечки. При желании отметьте место введения иглы с помощью маркера для кожи или, предпочтительнее, с помощью вдавливания (перед очищением кожи).

• Положите колено на подкладку. Подготовьте место введения и близлежащую область с помощью очищающего средства, такого как хлоргексидин или повидон-йод. Удалите остатки средства пропитанной спиртом салфеткой.

• В месте введения иглы используйте местный анестетик, при помощи иглы 25-го калибра. Затем введите больше анестетика в глубокие ткани вдоль предполагаемой траектории движения иглы, но еще не входите в пространство сустава.

• Выполните аспирацию из сустава с помощью шприца на 20–60 мл с иглой 18 или 20 калибра. При использовании трехходового крана он устанавливается между иглой и шприцем.

• Введите иглу перпендикулярно и направьте ее по направлению от надколенника, к межмыщелковой выемке. Чтобы не касаться суставного хряща иглой, пытайтесь держать иглу горизонтально. Также попробуйте сжать надколенник и осторожно потянуть вверх.

• Осторожно оттяните поршень назад, когда игла продвигается вперед. После попадания в капсулу сустава синовиальная жидкость попадает в шприц. Если игла упёрлась в кость, оттяните ее почти к поверхности кожи, а затем перенаправьте под другим углом. Если аспирация не удалась, попробуйте сменить положение легкого сгибания в коленном суставе на полное разгибание или попробовать процедуру с противоположной стороны колена.

• Аспирируйте как можно больше жидкости. Чтобы помочь откачать лишнюю жидкость, слегка надавите на наднадколенник.

• При большом объеме выпота может потребоваться второй шприц. Вы можете оставить иглу на месте, надежно удерживая ее зажимом или используя трехходовой кран во время замены шприца.

• Если необходимо ввести препараты внутрисуставно (например, анестетик, глюкокортикоид), то держите втулку иглы неподвижно (используя зажим, если он есть), пока извлекаете шприц, содержащий синовиальную жидкость, после чего подсоединяете к игле шприц с медикаментом, который нужно ввести в сустав. Если игла осталась на месте в суставном пространстве, сопротивления введению препарата не будет.

• После введения глюкокортикоида нужно сделать полный диапазон движений в суставе, для того чтобы равномерно распределить препарат.

• Поместите синовиальную жидкость в пробирки и другие транспортные среды для анализа синовиальной жидкости. Осмотрите жидкость на наличие крови и жира.

• После аспирации извлеките иглу, наложите на место прокола адгезивную или стерильную повязку.

• Лед, ограничение нагрузки на конечность и пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут помочь облегчить боль.

• При значительном выпоте после процедуры накладывают эластичный бинт, чтобы уменьшить отечность и боль.

• Если внутрь сустава был введен анестетик, следует ограничить активность суставов в течение 4–8 часов. Суставы, несущее нагрузку, такие как голеностопный или коленный, могут быть особенно склонны к травме после анестезии.

• Если был введен внутрисуставной глюкокортикоид, то сустав должен находиться в состоянии покоя в течение 24-48 часов.

• Если у пациента усилились эритема, боль и/или отек через более чем 12 часов после процедуры, необходимо обследовать сустав на предмет возможной инфекции.

• Тщательно обеспечьте оптимальное положение перед пункцией сустава.

• Прежде чем продолжить, дайте местному наркозу подействовать.

• Чтобы избежать повреждения синовиальной оболочки и суставного хряща, не продвигайте иглу против сопротивления и не двигайте иглой, как только через нее началось дренирование синовиальной жидкости.

• Если необходимо переместить кончик иглы, то сначала выведите его почти к поверхности кожи и затем перенаправьте; не пытайтесь изменить угол введения иглы, когда она находится в ткани.

• Отличите выпот в коленном суставе от выпота или отека препателлярной сумки (кпереди от надколенника).

В случае отсутствия выраженных признаков выпота рассмотрите возможность проведения УЗИ.

Иногда можно аспирировать дополнительную жидкость, надавливая на сумку надколенника, а затем на подколенное пространство во время аспирации.

Обратите внимание, что горячая на ощупь кожа, болезненность и покраснение могут маскировать острое воспаление сустава, имитируя внесуставную инфекцию.

При попытке дифференцировать инфекционный артрит от инфекции вышележащих структур (противопоказание к артроцентезу), инфекционный артрит более вероятен при наличии следующих признаков:

• Выпот в суставной полости

• Круговая боль в суставе и болезненность в области капсулы

• Боль как при щадящем пассивном движении, так и при активном движении сустава

При исследовании жидкости следует обратить внимание на следующее:

• Гемартроз, вызванный травматической пункцией, обычно бывает неоднородно кровянистым и может свертываться.

• Жировые вкрапления на фоне гемартроза (липогемартроз) являются следствием скрытого перелома.