Анкилозирующий спондилит является типичной спондилоартропатией и представляет собой системное заболевание, характеризующееся воспалением осевого скелета, крупных периферических суставов и пальцев, ночными болями в спине, утренней ригидностью спины, выраженным кифозом, конституциональными симптомами, аортитом, нарушениями проводимости сердца и передним увеитом. Для постановки диагноза необходимо выявить сакроилеит на снимках или воспаление позвоночника с помощью МРТ. Лечение заключается в применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и/или ингибиторов фактора некроза опухоли или ингибиторов интерлейкина-17 (ИЛ-17), а также выполнении физических упражнений, обеспечивающих гибкость суставов.
Анкилозирующий спондилит встречается в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, и наиболее часто начинается в возрасте от 20 до 40 лет. У родственников первой линии больных с анкилозирующим спондилитом заболевание встречается в 10–20 раз чаще, чем в общей популяции. Аллель человеческого лейкоцитарного антигена В27 (HLA-B27) присутствует у 90% больных анкилозирующим спондилитом европеоидной расы (1), но она также имеется и у почти 10% от общей численности населения в зависимости от этнической принадлежности. Риск анкилозирующего спондилита у родственников первой линии, являющихся носителями HLA-B27, составляет 20%. Генетическую предрасположенность подтверждает высокая частота носительства HLA-B27 у представителей европеоидной расы и HLA-B7 у представителей негроидной расы, страдающих данным заболеванием. Тем не менее частота конкордантности у близнецов составляет приблизительно 50%, что предполагает участие факторов внешней среды.
Справочные материалы
1. Khan MA, Braun WE, Kushner I, et al: HLA B27 in Ankylosing Spondylitis: Differences in Frequency and Relative Risk in American Blacks and Caucasians. J Rheumatol. 2023;50(1):39-43.
Классификация анкилозирующего спондилита
Большинство пациентов имеют преимущественно поражение позвоночника (так называемый осевой анкилозирующий спондилит). Некоторые из них имеют преимущественно периферическое поражение. Некоторые из пациентов с осевым поражением на обычных рентгеновских снимках не имеют никаких признаков сакроилеита. Таким образом, ряд экспертов классифицирует анкилорующий спондилит следующим образом:
Осевой анкилозирующий спондилит: преимущественно поражает осевые отделы скелета и на рентгеновских снимках обнаруживаются признаки, типичные для двустороннего сакроилеита
Нерадиографический анкилозирующий спондилит: клинически похож на осевой анкилозирующий спондилит, но без находок на снимках, типичных для сакроилеита
Периферический анкилозирующий спондилит: анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением периферических суставов
Симптомы и признаки анкилозирующего спондилита
Наиболее часто анкилозирующий спондилит начинается с воспалительных болей в спине, однако возможна его манифестация с поражения периферических суставов, особенно у детей и женщин и значительно реже – с острого иридоциклита (ирита, переднего увеита). Другие ранние симптомы заболевания включают уменьшение экскурсий грудной клетки в результате поражения реберно-позвонковых сочленений, иногда небольшое повышение температуры тела, слабость, анорексию, снижение массы тела и анемию.
ST. BARTHOLOMEW'S HOSPITAL, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Боли в спине часто развиваются по ночам, могут иметь различную интенсивность и могут рецидивировать. Возникают утренняя скованность, исчезающая после движений, и спазм паравертебральных мышц. Пытаясь облегчить боль и спазм мышц, больные стремятся согнуться, в результате при отсутствии лечения наиболее часто развивается кифоз. Со временем может развиться тяжелый артрит тазобедренного и плечевого суставов. На поздних стадиях у пациентов, не получающих лечения, может развиться выраженный кифоз, потеря поясничного лордоза и фиксированная поза согнувшись вперед, при этом нарушается функция легких и они не могут лежать ровно. Возможно потенциально деформирующее поражение периферических суставов, иногда с изолированным диффузным отеком пальцев (дактилит). Может развиться тендинит ахилловых сухожилий и надколеника.
Системные проявления анкилозирующего спондилита встречаются примерно у 25% пациентов (1). Часто развивается рецидивирующий острый передний увеит; иногда он переходит в затяжную стадию и достигает значительной выраженности, провоцируя нарушение зрения. Неврологические признаки иногда являются результатом компрессионного радикулита или ишиаса, перелома позвонков или их подвывихов, а также в результате синдрома конского хвоста. К сердечно-сосудистым проявлениям относятся недостаточность аортального клапана, аортит, стенокардия, перикардит, нарушение проводимости сердца (которые могут протекать бессимптомно). Одышка, кашель и кровохарканье в редких случаях могут быть следствием нетуберкулезного фиброза или образования полостей в верхней доле легкого; в таких случаях каверны могут вторично заражаться грибами рода Aspergillus. Неспецифический колит был отмечен у 30% пациентов с анкилозирующим спондилитом. Подкожные узелки, как у пациентов с ревматоидным артритом, у пациентов с анкилозирующим спондилитом не развиваются.
Справочные материалы по симптоматике
1. Stolwijk C, van Tubergen A, Castillo-Ortiz JD, Boonen A: Prevalence of extra-articular manifestations in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 74(1):65-73, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203582
Диагностика анкилозирующего спондилита
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошного сустава
Исследование крови (скорости оседания эритроцитов, содержание С-реактивного белка, человеческого лейкоцитарного антигена В27 [HLA-B27] и общий анализ крови) или очевидные клинические критерии (критерии оценки Международного общества по изучению спондилоартрита [Assessment of SpondyloArthritis international Society criteria])
МРТ таза и позвоночника у некоторых пациентов
АС следует подозревать у пациентов, особенно молодых мужчин, с ночными болями в спине плюс длительная утренняя скованность, кифозом, снижением экскурсии грудной клетки, тендинитом надколленника или ахилловых сухожилий, передним увеитом неясной этиологии. Заболевание также следует заподозрить при наличии родственников первой линии с анкилозирующем спондилитом.
ST. BARTHOLOMEW'S HOSPITAL, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Пациенты должны быть проверены на скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка и общий анализ крови. Анализы на ревматоидный фактор (РФ), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду [ЦЦП] и антинуклеарные антитела необходимо назначать только при подозрении на другую патологию. Аллель HLA-B27 присутствует у 90% больных анкилозирующим спондилитом европеоидной расы, но она также имеется и у почти 10% от общей численности населения в зависимости от этнической принадлежности (1). Лабораторные исследования не позволяют поставить диагноз, но их результаты могут свидетельствовать в пользу данного диагноза или помогают исключить другие заболевания, имеющие сходство с анкилозирующим спондилитом. Если по результатам лабораторных исследований не удается исключить анкилозирующий спондилит, следует провести рентгенографию или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника или крестцово-подвздошного сустава; наличие признаков сакроилиита подтверждает диагноз.
Некоторые пациенты должны выполнить МРТ таза для обнаружения сакроилеита, который не виден на рентгеновских снимках. У этих пациентов МРТ показывает остит или ранние эрозии.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Хотя для пациентов с анкилозирующим спондилитом существует несколько диагностических признаков, критерии Международного общества по изучению спондилоартрита (ASAS) (2, 3, 4) используются чаще всего. Они удобны для диагностики у пациентов на ранних стадиях заболевания, особенно у тех, у которых по данным визуализирующего исследования спондилоартрит не обнаружен. Критерии ASAS для осевого спондилоартрита применяются к пациентам, у которых боли в спине продолжались в течение > 3 месяцев и у которых возраст начала заболевания составляет более 45 лет.
Диагностика может быть выполнена с использованием ASAS-критериев по результатам визуализирующих или клинических исследований. Для того чтобы соответствовать критериям визуализации, пациенты должны иметь рентгенологические или полученные путем МРТ доказательства сакроилеита плюс по крайней мере 1 признак спондилоартрита. Для соответствия клиническим критериям пациенты должны иметь HLA-B27 плюс по крайней мере 2 отдельных признака спондилоартрита. Признаки спондилоартрита по шкале ASAS включают в себя следующее:
дактилит
энтезит пяточной кости
Спондилоартрит в семейном анамнезе
Наличие воспалительных болей в спине в анамнезе
Артрит
Наличие HLA-B27
Повышенный уровень С-реактивного белка
Хороший ответ на нестероидные противовоспалительные препараты
К признакам, позволяющим дифференцировать воспалительные боли в спине от невоспалительных, относятся следующие: начало заболевания в возрасте ≤ 40 лет, постепенное начало, наличие утренней скованности, улучшение после движений, продолжительность заболевания ≥ 3 месяцев до обращения за медицинской помощью.
Скорость оседания эритроцитов и концентрация острофазовых белков (в частности, С-реактивного белка) повышаются в активной фазе анкилозирующего спондилита. РФ и антиядерные антитела не определяются. Генетический маркер HLA-B27 является минимально полезным, поскольку положительные и отрицательные прогностические значения низкие.
Наиболее ранние рентгенологические изменения – это псевдорасширения суставной щели, причиной которых являются субхондральные эрозии с последующим склерозом или сужением и в конечном итоге – сращением крестцово-подвздошных суставов. Изменения симметричны. Ранними изменениями в позвоночнике являются квадратизация верхних поясничных позвонков со склерозом в углах (признак блестящего угла), пятнистая кальцификация связок и развитие одного или двух синдесмофитов. На поздней стадии позвоночник имеет вид бамбуковой палки с наличием выраженных синдесмофитов и диффузным обызвествлением связок позвоночника, остеопороза; эти изменения развиваются у некоторых пациентов в среднем через 10 лет после начала заболевания.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Asim Khan M: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Типичные для анкилозирующего спондилита изменения могут не визуализироваться при простой рентгенографии в течение многих лет. МРТ показывает изменения раньше, но нет единого мнения по поводу ее роли в рутинной диагностике, учитывая отсутствие проспективных подтвержденных данных в отношении ее диагностической пользы. МРТ таза должна быть сделана тогда, когда высока вероятность спондилоартрита или необходимо исключить другие причины симптомов, проявляющихся у пациента. МРТ показывает ранние воспалительные изменения, на Т2-взвешенных изображениях, отек костного мозга с жировыми изменениями, а также тонкие структурные аномалии. Наконец, не рекомендуется проводить рутинный мониторинг радиографических изменений с помощью серийных рентгеновских снимков позвоночника.
Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилита
Механическая боль в спине: при грыже межпозвоночного диска также могут развиться боли в спине и радикулопатии, напоминающими АС, однако боль в данном случае ограничена только спиной и нервными корешками; начало заболевания более внезапное, отсутствуют системные проявления и изменения лабораторных показателей. При необходимости выполняют КТ или МРТ, чтобы отличить ее от анкилозирующего спондилита. Поражение одного крестцово-подвздошного сустава свидетельствует в пользу другого вида спондилоартропатии или возможно, инфекционной природы. Туберкулезные спондилиты также могут иметь сходство с анкилозирующим спондилитом (см. ТБ костей и суставов).
Изображение предоставлено Roy Altman, MD.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Диффузный идиопатический гиперостоз скелета (ДИГС): ДИГС возникает преимущественно у мужчин > 50 лет и может напоминать анкилозирующий спондилит клинически и рентгенологически. У больных изредка могут отмечаться боль в спине, скованность и постепенное ограничение движений позвоночника. Рентгенологические изменения при гиперостозе включают оссификацию спереди от связок позвоночника (кальцификация выглядит так, как будто кто-то залил свечной воск спереди и с правой стороны позвонков), сростание нескольких позвонков (обычно тел 4 позвонков) и обычно начинаются с нижнего грудного отдела позвоночника, в конечном итоге поражая шейный и поясничный его отделы. Часто отмечается субперостальный костный рост по краю тазовых костей и в местах прикрепления сухожилий (например, ахиллова). Передняя связка позвоночника, однако, остается интактной и часто утолщена, крестцово-подвздошные сочленения и мелкие межпозвонковые суставы также не страдают. Дополнительными дифференциально-диагностическими признаками ДИГС являются отсутствие усиления скованности по утрам и нормальная скорость оседания эритроцитов.
Конденсационный остеит подвздошных костей: у молодых повторнородящих женщин без костных эрозий конденсационный остеит подвздошных костей обычно манифестирует как склероз в виде треугольника на подвздошной стороне нижней трети крестцово-подвздошных суставов. Этот рентгенографический признак не требует лечения. В целом, аллель HLA-B27 отсутствует у пациентов с конденсационным остеитом подвздошной кости.
Справочные материалы по диагностике
1. Khan MA, Braun WE, Kushner I, et al: HLA B27 in Ankylosing Spondylitis: Differences in Frequency and Relative Risk in American Blacks and Caucasians. J Rheumatol. 2023;50(1):39-43.
2. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al: The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68 Suppl 2:ii1-ii44, 2009. doi:10.1136/ard.2008.104018
3. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis. Ann Rheum Dis 75(6):1034–1042, 2016. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730
4. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al: Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 76(5):886–890, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747
Лечение анкилозирующего спондилита
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО), ингибиторы интерлейкина-17 (ИЛ-17) (например, секукинумаб, иксекизумаб) или ингибиторы янус-киназы (ЯК)
Лечебная физкультура и вспомогательные мероприятия
Целью лечения является облегчение боли, поддержание диапазона движений суставов и предотвращение повреждения органов-мишеней. Поскольку заболевание может вызывать легочный фиброз, курение недопустимо. (См. Также ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update.)
Для большинства пациентов терапией первой линии являются НПВП. Они уменьшают боль и подавляют воспаление суставов и мышечный спазм, тем самым повышая объем движений, облегчая выполнение физических упражнений и предотвращая развитие контрактур. При анкилозирующем спондилите эффективны большинство НПВП, и выбор препарата определяется его переносимостью и токсичностью. Суточная доза должна быть минимальной, в активной фазе заболевания может быть использована максимальная доза. Отмену препарата проводят постепенно и после того, как на протяжении нескольких месяцев будут подавлены все суставные и системные проявления заболевания.
Ингибиторы ФНО (например, этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб) часто оказываются поразительно эффективными при воспалительных болях в спине. Для лечения анкилозирующего спондилита у пациентов с рецидивирующим увеитом адалимумаб или инфликсимаб предпочтительнее этанерцепта. Для пациентов, у которых ингибитор ФНО неэффективен, переход на ингибитор ИЛ-17 предпочтительнее, чем переход на другой ингибитор ФНО.
Секукинумаб, ингибитор ИЛ-17, эффективен в уменьшении воспаления и купировании суставных симптомов. Побочные эффекты включают крапивницу инфекции верхних дыхательных путей, грибковые инфекции, связанные с Candida, диарею, опоясывающий лишай и усугубляющиеся симптомы воспалительных заболеваний кишечника.
Иксекизумаб, еще один ингибитор ИЛ-17, может назначаться при активном анкилозирующем спондилите. Он может применяться в качестве монотерапии или в комбинации с небиологическими методами лечения.
ЯК-ингибиторы (например, упадацитиниб, тофацитиниб) являются целевыми синтетическими болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами (БМАРП), которые могут применяться после того, как у пациентов развилась неадекватная реакция на НПВП. Однако, учитывая опасения по поводу побочных эффектов ингибиторов ЯК (например, повышенный риск сердечно-сосудистых, тромботических осложнений и злокачественных новообразований), большинство экспертов оставляют их использование для пациентов, у которых также развилась неадекватная реакция или непереносимость при применении ингибитора ФНО или ингибитора ИЛ-17.
Пациентам с длительной ремиссией может быть предложено постепенное снижение интенсивности терапии, а не ее отмена.
Небиологические методы лечения, такие как сульфасалазин и метотрексат, используются редко при наличии других более эффективных препаратов, а если они используются, то их применение должно быть ограничено у пациентов с периферическим артритом. Как правило, следует избегать длительного применения системных кортикостероидов.
Для сохранения осанки и подвижности суставов крайне необходимы ежедневные физические упражнения и другие поддерживающие процедуры, например, постуральные тренировки, лечебная физкультура. Они позволяют укрепить те группы мышц, которые оказывают противодействие потенциальным деформациям (т.е., тренировать мышцы-разгибатели, а не сгибатели). Рекомендуется чтение лежа, в положении на животе с опорой на локти или подушки, что способствует разгибанию спины, помогает сохранить ее подвижность. Поскольку экскурсии грудной клетки ограничены, что ведет к нарушению функции легких, курение, которое также нарушает функцию легких, категорически недопустимо.
Эффективным является внутрисуставное введение депо-форм глюкокортикоидов, особенно когда 1 или 2 периферических сустава воспалены сильнее, чем другие, что затрудняет выполнение упражнений и реабилитацию. Инъекции кортикостероидов в крестцово-подвздошные суставы, проводимые под контролем визуализации (например, рентгеноскопии или УЗИ), могут в некоторых случаях облегчить течение тяжелого сакроилеита.
При остром переднем увеите (ирите) обычно достаточно местных кортикостероидов и мидриатиков. Для пациентов с рецидивирующим увеитом предпочтительны ингибиторы ФНО (т. е. адалимубаб или инфликсимаб).
При тяжелом артрите тазобедренного сустава его тотальное эндопротезирование способно значительно уменьшить боль и улучшить гибкость; хотя после замены сустава может наблюдаться небольшая, но повышенная частота послеоперационной гетеротопической оссификации.
Прогноз при анкилозирующем спондилите
Для анкилозирующего спондилита характерны слабые или умеренно выраженные эпизоды воспаления, сменяющиеся периодами малой активности или полного отсутствия активных проявлений заболевания. При адекватном лечении в большинстве случаев функциональные нарушения минимальны или полностью отсутствуют, больные живут полноценной жизнью. Иногда заболевание прогрессирует и приводит к инвалидизирующим деформациям.
К неблагоприятным прогностическим факторам относятся постоянно высокие скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка, вовлечение тазобедренных суставов, плохой ответ на НПВП, наличие переднего увеита либо болезнь сердца или легких.
Основные положения
Анкилозирующий спондилит — это системное заболевание, которое поражает осевые и периферические суставы и может вызывать конституциональные симптомы, кардиологические симптомы и передний увеит (ирит).
Начальные проявления, как правило, представляют собой воспалительную боль в спине и скованность, иногда вместе с симптомами, характерными для периферических суставов, и/или передним увеитом.
Диагноз основан на результатах визуализационных исследований пояснично-крестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения, МРТ таза, анализах крови (скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, общего анализа крови) и/или выраженных клинических критериях.
Использование нестероидных противовоспалительных препаратов помогает уменьшить выраженность симптомов и улучшить функцию суставов.
Использование ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО), ингибиторов интерлейкина-17 (ИЛ-17) или ингибиторов Янус-киназы у пациентов с неадекватной реакцией на НПВП.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
