Грыжа межпозвоночного диска — это пролапс межпозвонкового диска через разрыв в окружающем его фиброзном кольце. Разрыв вызывает боль из-за раздражения чувствительных нервов в диске и когда диск соприкасается с прилегающим нервным корешком, возникает сегментарная радикулопатия с парестезиями и слабостью в зоне поражения корешка. Диагноз обычно подтверждается с помощью МРТ или КТ. При легком течении лечение включает применение анальгетиков, модификацию активности и физическую терапию. В редких случаях показан постельный режим. При нарастающем или тяжелом неврологическом дефиците, некупируемой боли, миелопатии, синдроме конского хвоста с сопутствующей дисфункцией сфинктеров или в случае неуспеха консервативных мероприятий показана срочная или более поздняя плановая хирургическая операция (например, дискэктомия, ламинэктомия).
Позвонки разделены фиброзно-хрящевыми дисками, состоящими из внешнего фиброзного кольца и внутреннего пульпозного ядра. Когда дегенеративные изменения (вследствие травмы или без нее) приводят к протрузии или разрыву фиброзного кольца в пояснично-крестцовой или шейной области, ядро смещается кзади и/или латерально в эпидуральное пространство.
Когда грыжа диска давит на нервный корешок, возникает радикулопатия. Задняя протрузия может сдавливать спинной мозг в шейном, грудном или верхнем поясничном отделе, или нервные волокна конского хвоста, особенно при врожденном стенозе позвоночного канала. В поясничной области более 80% разрывов диска поражают нервные корешки L5 или S1.
Грыжа диска – распространенное явление.
Симптомы и признаки межпозвоночной грыжи поясничного отдела
Иногда грыжа диска протекает бессимптомно или сопровождается симптомами в зоне распределения пораженных корешков. Боль, как правило, развивается внезапно, при этом боль в спине обычно купируется после отдыха и изменения активности. Корешковая боль, вызванная эпидуральной опухолью или абсцессом, напротив, начинается постепенно и незаметно, боль в спине ухудшается после ночного сна.
Компрессия конского хвоста часто приводит к задержке или недержанию мочи из-за нарушения функции сфинктеров.
У пациентов с пояснично-крестцовым вклинением кашель, чихание и такие действия, как сидение и наклон вперед, усиливают боль.
© Springer Science+Business Media
Диагностика межпозвоночной грыжи поясничного отдела
МРТ или КТ
Диагноз обычно предполагают во время анамнеза и объективного обследования и подтверждают с помощью МРТ или КТ.
Объективное обследование должно включать оценку силы, чувствительности и рефлексов. Также необходимо провести тесты на натяжение твердой мозговой оболочки.
При осмотре пациента, лежащего в положении на спине с вытянутыми ногами, поднятие ноги может вызвать боль, распространяющуюся вниз от задней поверхности бедра до участка ниже колена (тест подъема прямой ноги). Боль может быть двусторонней с центральной грыжей диска.
Выпрямление коленного сустава в положении сидя может вызывать аналогичную боль (тест подъема прямой ноги сидя). Вариант этого теста, при котором выпрямление коленного сустава происходит, когда пациент сидит и сгибается вперед в талии при тыльном сгибании стопы, называется slump test.
При грыже межпозвоночного диска в верхней части поясничного отдела (L1-2, L2-3) разгибание ноги в тазобедренном суставе с положением пациента лежа на животе может вызвать боль, иррадиирующую в переднюю часть бедра (тест натяжения бедренного нерва).
Могут быть ослаблены или отсутствовать ахиллов и коленный рефлексы.
МРТ или КТ позволяют установить причину и точный уровень поражения. В редких случаях (т.е., при наличии противопоказаний к МРТ и недостаточно информативных результатах МРТ) необходимо проведение КТ-миелографии. Нейрофизиологическое исследование может выявить пораженный корешок.
Грыжи межпозвоночного диска часто протекают бессимптомно, поэтому до проведения инвазивных процедур следует тщательно сопоставить симптомы с данными МРТ.
Лечение межпозвоночной грыжи поясничного отдела
Вначале проводится консервативное лечение
Инвазивные мероприятия, иногда включая хирургическое вмешательство, показаны при прогрессирующем или тяжелом неврологическом дефиците
Поскольку выпавший межпозвоночный диск со временем теряет влагу и уменьшается, то вне зависимости от лечения выраженность симптомом уменьшается. Вне зависимости от причины, боль в спине проходит без хирургического лечения у до 85% пациентов в течение 6 недель.
Консервативное лечение
Если неврологические расстройства не прогрессируют и не являются тяжелыми, то лечение грыжи межпозвонкового диска должно быть консервативным. Следует ограничить тяжелую или интенсивную физическую нагрузку, но ходьбу и легкую нагрузку при их переносимости (например, подъем тяжестей меньше 2,5–5 кг [около 5–10 фунтов] с соблюдением специальных приемов) следует разрешить. Длительный постельный режим и вытяжение более не показаны.
Для облегчения боли следует использовать ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты или другие анальгетики при необходимости. Если симптомы не облегчаются с помощью неопиоидных анальгетиков, то можно назначить кортикостероиды системно или в виде эпидуральной инъекции; однако обезболивание, как правило, умеренное и временное. Метилпреднизолон можно применять с постепеным снижением дозы в течение 6 дней, начиная с 24 мг перорально ежедневно и снижая дозу на 4 мг в день.
У отдельных пациентов габапентин и амитриптилин часто используются для лечения рефрактерной невропатической боли.
Физиотерапия и упражнения на дому могут улучшить позу и увеличить силу мышц спины, что приводит к уменьшению движений позвоночника и исключению дальнейшего раздражения или сдавления корешка.
Инвазивные процедуры
Инвазивные процедуры следует рассмотреть в следующих случаях:
Стойкий или ухудшающийся неврологический дефицит, особенно при объективных симптомах (слабость или выпадение рефлексов) вследствие радикулопатии шеи, плечевого пояса и поясничной области.
Острая компрессия спинного мозга или синдром конского хвоста
Сильная, рефрактерная корешковая боль или чувствительные нарушения.
Если клинические данные компрессии спинного мозга коррелируют с аномалиями на МРТ, тогда необходима немедленная хирургическая оценка.
Обычно проводится микроскопическая дискэтомия и ламинэктомия с удалением грыжи. Чрескожный доступ для удаления грыжи диска еще проходит этап оценки.
Местные инъекции химопапаина с целью лизиса грыжи не рекомендуются.
При остром сдавлении спинного мозга или конского хвоста (например, с задержкой или недержанием мочи) показано немедленное хирургическое вмешательство (см. Диагностика компрессии спинного мозга).
Основные положения
Грыжи поясничных дисков встречаются часто и обычно затрагивают нервные корешки в L5 или S1.
При внезапном развитии симптомов и уменьшении выраженности боли при соблюдении постельного режима скорее всего причиной симптоматики является грыжа диска, а не эпидуральная опухоль или абсцесс.
Рекомендуются анальгетики, легкую активность, если она хорошо переносится, и упражнения для улучшения осанки и силы; однако, если боль или проявления болезни являются серьезными, или наблюдается ухудшение состояния, рассматривают необходимость инвазивных терапевтических процедур.
